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1例77岁男性因心肌梗死住院，期间因常规胸片检查发现左胸肿块而需作进一步诊断。本例患者经查有右冠状动脉和左侧回旋支冠状动脉阻塞，现已成功施行了冠状动脉支架术，无任何症状。
本例患者既往有明显的高血压、高脂血症、良性前列腺肥大和外周血管性疾病等病史。在此次入院前2y，予以颈动脉内膜切除术。曾服用药物有阿替洛尔、阿司匹林、氯吡格雷、pantopraole、辛伐他丁、坦素罗辛和氨氯地平。本例患者有明显吸烟史 (1包 / d，> 50y)，直至4y前才戒烟。现已从船厂退休，曾从事船只修缮工作。
无明显石棉接触史，纯蛋白衍生物检查阴性。其生命体征、体格检查、心肺检查和其他基本实验室检查均未见明显异常。
影像学表现
胸部平片显示左侧胸部有一孤立性阴影。胸部CT扫描可见一大小2cm×1cm的起源于胸膜或胸膜 外的软的均质性病灶，位于左前半胸与邻近肺实质形成的斜角处;未见胸壁侵蚀或肋骨破坏现象，亦 未见附近骨性结构破坏或侵蚀的现象。胸部正电子发射断层显像 (PET) 提示在相应部位有一氟脱氧葡萄糖 (FDG) 摄取的浓聚灶 (图1和2)。
本例患者经左侧胸腔镜手术切除了这一壁层胸膜肿块。手术时未在肺脏、胸膜或胸部表面发现其他病灶。对肿块予以全切除并送病理学检查。
病理学发现
在大体检查中，发现一个浅白棕色、均质的大小约1.7cm×1.2cm×0.6 cm的肿块;切片检查发现多个黄色小结节 (最大直径0.1cm×0.2 cm)。
组织学检查证实为上皮样增生的肿瘤细胞，呈片状弥漫，并可见局部浸润至相连的致密纤维基质，但没有浸润到标本的边缘。细胞的免疫表型证实间皮瘤的诊断，因为CK5 / 6 和calretinin (带散在核染色的细胞质染色) 染色呈强阳性，而其他免疫学指标 (例如TTF1、WT1、BerEP4、B72.3、CD34、Bcl2和CEA多克隆) 均为阴性 (图3和4)。
病人术后恢复顺利，经1y随诊无复发迹象。
讨论
诊断：局限型恶性间皮瘤。
间皮瘤是一种可累及胸膜、腹膜和心包膜的原发性浆膜肿瘤 [1]。弥漫型恶性间皮瘤 (DMM) 是一种广泛生长于浆膜表面的侵袭型变异物，病人预后很差，大部分病例在诊断后24mo内死亡。DMM 特征性表现为浆膜层表面广泛的肿瘤结节凸起，在后期可发展到包裹器官 [2,3]。已有文献报道，有少部分称之局限型恶性间皮瘤 (LMM) 的病例在免疫组化和超微结构等特征方面与DMM类似，但临床预后较好 (表1)[4～17]。
早在1870年， Wagner提出了局限型恶性胸膜间皮瘤这一术语 [18]。在1931年，Klemperer等[19]描述了局限型与弥漫型这两种形式的区别。直至 1950年[20]及其后1950-1978年[21] 仅有少量的病例报道。1994年，Crotty等[12] 依据现代免疫组化特征描述了一组患者 (6例)，并重新诊断为LMM。2004年，世界卫生组织的胸膜肿瘤分类认为LMM是不同的病种[22]。
临床和影像学讨论
LMM是罕见的、孤立的、界限明显的结节肿瘤，一般附着于胸膜、腹膜或心包膜表面。恶性 间皮瘤主要有3种分型 (表1)。大多数LMM被偶然发现或者症状表现无特异性。与DMM大多数发生 于男性的情况不同，本文所列 (表1) 的LMM在性别分布方面大致相仿。
虽然DMM与石棉接触史有关，但在本文所列的35例LMM病患中，只有5例有明确的石棉接触史，另外3例疑似有石棉接触史。由于大部分病例的石棉接触情况不详，故在LMM的病因探究中，我们不能确定石棉接触史的作用，也不能明确任何其他常见的病因 (表1)。
在报道的LMM病例中，肿瘤可小至1.8 cm ，大至10 cm。本例患者的CT扫描成像可见局限型胸膜下小结节，与恶性间皮瘤相比，更似一个孤立性纤维瘤(SFT)。病理检查是局限型间皮瘤诊断的唯一依据。鉴定这种小结节的首选成像技术是CT扫描，在少数病例中进一步行MRI检查可获得更详细的信息 [14,15,17]。PET扫描在鉴别LMM和其他病种 (例如纤维瘤) 中的作用仍不清楚。
对于本例患者，FDG摄取增高可能有助于鉴别LMM和其他病种;然而，必须强调的是，PET扫描在LMM诊断中的作用仍不肯定。同样，只有少部分病人在影像学技术的引导下进行活检，这或许是因为肿瘤太小，有时是由于肿瘤位置的缘故。但应用先进影像学技术引导活检的作用仍不肯定。
总体上LMM的预后要好于DMM。然而，根据本文发现，LMM的生存期既不与组织学亚型也不与肿瘤大小有关 (表1)。LMM的一个重要特征是许多病例早期手术治疗可明显治愈。与其他研究不同的是，在本文中提及的Allen等[ 研究有半数病人存活，其中许多病患在经历了一段较长时间随诊后仍然存活。
但参与该研究的人员对此不确定的是，这是否由于轻微的不同病例定义所致，抑或是由于其他因素如较好的成像方式、改良的染色过程、早期干预措施或先进的外科技术所致。
本文报道的那些复发病例属肉瘤型，有转移趋势，这些强调了与DMM有所不同。尽管化疗于 DMM有确切的治疗效果，但对其于LMM和那些复发病例的疗效则所知甚少 (表1)。
病理学讨论
间皮瘤被分为局限型和弥漫型，分别起源于间皮和间皮下。起源于间皮下的局限型间皮瘤现称之为SFT。然而，在20世纪80年代以前，纤维间皮瘤这一术语经常使用，其含义就是现在所称的 SFT。在既往一些文献报道中，当他们讨论LMM时可能已提示SFT。
现在认为SFT和恶性间皮瘤在临床意义、影像学和病理学等方面存在着明显的区别，是两种完全不同的肿瘤。纤维间皮瘤这一术语已不再指SFT，因为SFT被认为是起源于间充质干细胞的。间皮瘤细胞源性是罕见的，可能是上皮样的、肉瘤样的 (纺缍体) 或两相亚型[4～17]。
免疫组化对鉴别有类似间皮瘤表现的腺癌有帮助[1,23～29] 。尽管不具特异性，但是一组免疫组化谱如calretinin、角蛋白、血栓调节蛋白和波形蛋白等检测为阳性而提示为腺癌的指标如CEA、SP-A和CD15等检测为阴性，这高度提示细胞起源于间皮[1,24,26]。一些作者建议应在病理报告中加入 67Ki这一增殖指标，因为发现其有重要的预后价值 [30～33]。
在电子显微镜下，间皮细胞的特征性表现 (如大量长、细长和光滑的微绒毛) 提示间皮瘤的诊断[1,3,29]。以定义而论，LMM在免疫组化和超微结构方面与DMM一致，主要为上皮型，较少为纯肉瘤型。DMM在肉眼和 (或) 显微镜下表现为浆膜表面广泛播散的肿瘤，而LMM有较明显的分界。
应对那些报道的疑似DMM复发的LMM病例[34～37] 仔细地进行回顾分析，以确保初始诊断中没有DMM存在。总之，我们建议，尽管LMM在显微镜下和免疫组化特征方面与DMM有相似之处，但是由于隐匿的临床表现、明显的形态学边界以及手术切除治愈率高等特性，可能应该认为LMM为独立的病种
（责任编辑：王巍）
