原发性腹膜后肿瘤的诊治体会

结果 临床表现以腹部肿物为主，检查手段主要为B超、CT、MRI，胃肠、泌尿系及血管造影。手术为其主要治疗方式。结论 原发性腹膜后肿瘤在诊断上主要有3个问题：肿瘤定位、肿瘤定性及肿瘤与周围脏器的关系。诊断价值MRI＞CT＞B超；是否完整切除是治疗成败的关键，术前均应考虑联合脏器切除的可能，但腹膜后恶性淋巴瘤不应强求完全切除，应以内科治疗为主。

原发性腹膜后肿瘤指起源于腹膜间隙的肿瘤，组织来源包括脂肪、疏松结缔组织、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织，传统上不包括胰腺、肾、肾上腺等实质性脏器和腹膜后的大血管肿瘤。

临床上比较少见，发生率占全身肿瘤的0.07%～0.2%［1］及全部恶性肿瘤的0.5%以下。由于腹膜后间隙容量很大，故在起病早期症状隐匿，出现症状时肿瘤往往已经体积很大，并侵犯周围器官，不易完整切除，术后复发比较常见，在诊治上多有困难，影响病人的预后。我院1990～2002年手术治疗腹膜后肿瘤8例，现就其诊断策略和治疗对策做一分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男5例，女3例。年龄最大66岁，最小19岁，平均44岁。临床表现：腹部肿块、腹部隐痛、腹胀、少数病例表现有恶心、呕吐、尿频、尿急、腰背部胀痛、下肢疼痛及肿胀。

影像学检查：B超检查显示腹腔肿物，CT、MRI检查显示肿物位于腹膜后，部分病例显示胃肠道受压移位。静脉肾盂造影2例显示肾脏、输尿管受压移位或梗阻。CT、MRI显示腹部大血管受压、推移、伴浸润2例。

1.2 治疗方法 8例均行剖腹探查。肿瘤全切除4例，其中良性1例，恶性肿瘤3例。肿瘤部分切除2例，其中良性肿瘤1例，恶性肿瘤1例。仅行探查及活检2例，均为恶性肿瘤。无手术死亡。

2 讨论

2.1 诊断 由于腹膜后组织疏松，肿瘤早期症状不明显，且缺乏特异性，诊断及定位、定性有一定困难。目前腹膜后肿瘤的诊断主要依赖于影像学检查，其手段主要有B超、CT、MRI、消化道钡剂造影、泌尿系及血管造影等。

B超能够明确肿块的大小、囊性还是实性，对肿瘤是否侵及周围脏器有时判断困难，但其具有无创、安全、价廉的优点，目前仍是术前筛选和术后复查的常用方法。CT检查是较理想的方法，图像分辨率较B超为高，可基本明确肿块的边界及邻近脏器受侵犯的程度。

MRI能行冠状面、额状面、矢状面检查，可了解肿瘤与周围器官及大血管之间的关系、对肿瘤的性质也能有一定的判断，但MRI价格昂贵，不宜作为常规检查，可作为疑难及复发病例的补充检查手段。

另可以有目的地选用其他一些影像学技术，如上消化道钡餐和钡灌肠检查、静脉肾盂造影、数字血管减影（DSA），DSA能够较好地显示瘤体血管来源及分布，也可了解大血管受浸情况，对减少或控制术中出血十分有用，另可同时行血管栓塞，减少肿瘤血供，以便于手术。

下腔静脉造影可了解下腔静脉受压及受浸润情况。选择恰当的辅助检查不仅可以明确肿瘤是否发生于腹膜后，了解肿瘤和周边器官的关系，有无远处部位的转移，明确肿瘤的临床类型，而且对手术方式的选择、术前对手术难度的估计均有帮助。必需的辅助检查手段也是术后随访、早期发现肿瘤复发的基本手段。

2.2 治疗 外科手术切除是目前治疗腹膜后肿瘤最有效的方法，除腹膜后恶性淋巴瘤外，是否完整切除腹膜后肿瘤是其治疗成败的关键。手术入路以从结肠旁沟进入为主，术中应注意探查肿瘤及周围情况，沿肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤是手术操作要点，包膜应尽可能切除，这样能减少肿瘤复发的机会。

腹膜后间隙血管及淋巴管丰富，要注意结扎，以免术后渗血或淋巴漏。大血管受累是妨碍肿瘤完全切除的最常见的原因，现多行肿瘤及大血管合并切除，同步人造血管移植，但手术难度和风险较大。肿瘤侵犯周围脏器非手术切除的禁忌证，必要时可连同脏器一块切除。复发性腹膜后肿瘤因其解剖变异较大，范围较广及前次手术引起粘连的影响，使手术难度较前次更大，更加复杂。

但复杂性腹膜后肿瘤大多恶性程度较低，多为局部种植转移，较少有远处转移，手术依然为主要的治疗措施。对复发性腹膜后肿瘤应积极创造条件争取再次手术，如果情况允许，可多次手术，以解除压迫症状，提高生存质量和延长生存时间。为提高再次及多次手术完全切除率，术后定时随访，争取早期发现复发肿瘤，以提高手术切除率和彻底性。

2.3 充分的术前准备 所有病人均应进行肠道清洁准备，女性病人如与子宫、附件粘连需行阴道清洁准备。术前应行锁骨下或颈内静脉置管便于术中快速、畅通的输液通路及中心静脉压测定以及术后胃肠外营养的施行；不主张行股静脉穿刺，因为术中可能行下腔静脉阻断，而影响静脉输液及给药。

有时需行输尿管插管，作为术中指引，以免术中误伤输尿管，同时由于复发性腹膜后肿瘤手术时出血量较大，故术前对手术中出血量要有充分的估计和备足足够的血；腹膜后肿瘤常常与腹部大血管关系密切，需进行肿瘤合并大血管切除，故术前应做好血管修补和血管移植的准备，如备好血管手术器材、人造血管等，以免术中出现意外而惊惶失措。

因此，术前正确了解肿瘤的大小、位置及与邻近脏器的关系，判断重要脏器，如肾脏、肾上腺、胰腺、十二指肠以及大血管（如下腔静脉、腹主动脉、髂血管）是否受侵犯，并做好充分的术前准备，对保证手术的成功必不可少。

术后应定期复查B超、CT或MRI，以及早发现复发。对于不能进行手术治疗的原发性腹膜后肿瘤病人，无论放疗或化疗（恶性淋巴瘤除外），对于病人的远期预后帮助不大。对已经接受手术切除了原发肿瘤的病人，尝试辅助放射治疗，虽然不能提高病人的远期生存率，但可以明显延长局部复发所需要的时间。

（责任编辑：王巍）