胃良性肿瘤的激光治疗

临床上胃的良性肿瘤不多见，发病率约占胃内肿瘤的3％，中年以上男性发病较多。根据组织来源发生的不同分为两类：一类为源自胃壁粘膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤；另一类为来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等，但此类发病很少见。国外文献报道（lancent）胃平滑肌瘤致胃出血用激光治愈。第二类发病率约占胃良性肿瘤的1/4。

在胃良性肿瘤中息肉样腺瘤最多，约占4/5，可单发或多发，也可有蒂或者无蒂。在临床中癌变率较高，因而很受重视。直径2cm的腺瘤及广蒂的病变发生癌变的多见。因此已成为临床上是否采用手术治疗的依据。内窥镜检查对判断腺瘤是否恶变及定位很有帮助，显微内镜下即可判断是否恶变。

如果腺瘤表面光滑，无结节，半球形，基底境界清楚，周围粘膜与腺瘤的色泽相同，常为良性。纤维胃镜检查中如发现腺瘤表面出现结节、溃疡，甚至发现菜花样改变，肿物较周围粘膜组织呈苍白，而且蒂部宽广，周围粘膜增厚，则常为恶性腺瘤的征象。

激光手术治疗胃良性肿瘤

激光术前准备：

胃良性肿瘤确诊后，能立即行胃镜下手术的可直接手术，视各家医院设备配备与否而定；

病人应于术前12小时禁食，常规检查有否心肺合并症。检查Nd：YAG激光正常工作否、及石英光刀有无断裂。

手术方法：

按胃镜检查（参阅前述胃息肉章节的操作）摆正病人体位并插入纤维胃镜，将Nd：YAG激光石英光纤由活检孔导入，并露镜端3cm左右长度。镜下直视手术必须可要在看见光纤刀头及对着肿瘤时才能输出激光。手术不但要保证的安全，还要保护纤维胃镜的安全；光纤导入后，调节胃镜角度钮，重新寻找肿瘤并固定不移动。

有蒂型胃内良性肿瘤激光直接接触基部切割，或者靠基底部稍上切割，常用功率30W～40W。残余基部再用光刀接触治疗。平滑肌瘤广基型者，如突出于胃腔比较明显，光刀可直接进入比较突出的肿瘤内，以50W功率输出治疗。插入肿瘤内深度应根据镜下表现来进行。

平滑肌瘤伴有出血者，若视界不清。可先对病灶进行间接照射止血，待1周后再行胃镜检查，治疗的过程中，可同时送气将镜下的气泡吹开。镜面被污染，视物不清时，送水冲洗。胃内送气较多，病人恐有不适感，脚踩开关启动吸引器吸出多余空气及液体。病灶暴露清楚后，将光刀贴近肿瘤输出高功率治疗，每点治疗时可适当延长，明显肿瘤组织输出激光功率增加、时间延长，反之减少功率及缩短时间。

胃良性肿瘤中血管瘤镜下治疗，光刀要直接进入肿瘤内，镜下输出激光插入，并连续输出激光，而且功率相对要高，可达60～80W，时间要比镜下切割有蒂或广基型肿瘤时间稍长。因血管瘤血液很多，光刀进入不连续输出激光时，出血多而且影响视野，给完成手术带来许多困难。

不论血管瘤类型不同，光刀一旦进入不要立即退出，高功率输出激光1～3秒钟，待光作用于血管瘤后再稍退出或另插入，每点间隔插入距离2～5mm，直至将整肿瘤全部治疗完结束。手术时要注意，在直视下先从肿瘤下缘开始、逐渐向下移动、以免出血时看不清、影响操作。

镜下血管瘤治疗不同于平滑肌瘤及纤维神经瘤，虽然Nd：YAG激光治疗血管瘤疗效较好，但不同于体表，或开放手术治疗方便，因而稍有不慎反出血过多，这就要求术者要有极其熟练的技巧。治疗中应作好充分准备，对出血量大，手术中及术后要给予血液补充。

Nd：YAG激光治疗中可能有出血，临床观察，治疗时出血均属常见，不必惊慌，按步骤彻底治疗完整个病灶。结束手术后，创口很快止血，出血停止。同时Nd：YAG激光有良好止血功能，急性大出血很少遇到。

胃内良性肿瘤有癌变者，应进行镜下活检后再选择治疗方法，长蒂息肉样腺瘤、息肉顶端表面糜烂出血，不波及蒂以下粘膜组织，可直接镜下激光切割，取出切下组织送病检。广基型腺瘤糜烂、出血、或呈结节状改变，先经镜下活检证实，无癌变的用激光镜下手术。切片证实有癌变或癌变仅为原位，激光治疗，癌细胞侵犯肌层者以行胃大部切除为好。要根据病人身体及经济情况酌情考虑。

术后处理：

激光术后，视患者手术病灶大小而采取相应的措施，如果病灶面积大，按常规禁食粗硬、粗纤维及刺激性饮食，以流质为佳，最好给易于消化、营养丰富的饮食为宜，食入量不宜过饱。

激光术后不须特殊治疗，只给予大剂量维生素丙、B1、B2及促消化剂，重点进行饮食摄入保护2～3周即可。患者适当休息。血管瘤应常规性给予促凝剂，一般较小的血管瘤仅口服安络血片剂及V-K4片剂帮助，较大血管瘤，而且术中出血明显多者，术后由静脉补充血液外，还应给予如止血芳酸（抗血纤溶芳酸Acidum Paraaminomethyl Benzoicum-PAMBA）及安络血肌注治疗。

术后，每天定时观察大便颜色改变，在术后第2天患者可排出黑色大便，或开始黑色，以后为黄色，或黑色大便逐渐变浅为正常现象。以后大便全为黑色，无改变或第二三次大便为黑色加深的有慢性活动性出血，应予重新直视下激光止血。

术后连续排黑大便一天数次者或呕吐血液均为术后急性大出血，镜下不易止血者，马上补充全血或左右手同时输血输液治疗开腹手术止血。胃内良性肿瘤镜下的激光治疗除大的血管瘤术中后须密切观察、护理外，一般无须特殊治疗，2周后能全部愈合。

（责任编辑：王巍）