腹主动脉瘤常见问答

1．什么是腹主动脉瘤？

动脉瘤是指动脉的永久性、局限性扩张。尽管腹主动脉瘤的诊断标准尚不统一，但绝大多数作者认为动脉大于或等于正常直径2倍的局限性扩张就是动脉瘤。成年男性肾下主动脉直径CT测量值平均为2．3 cm，而在妇女相应的直径仅是 1．9cm。因此，腹主动脉瘤诊断应以4cm作为起点。动脉瘤的大小常用主动脉最大外横径表示（可用超声、CT、MRI测量或手术中直接测量）。

2．哪种病人患腹主动脉瘤？

腹主动脉瘤最常见于老年男性，男女比例约为4：1，60岁以上男性的发病率为 2．5％。腹主动脉瘤的发病率逐年增加，来自Mayo医院的两份报告表明，从 1951～1980年，发病率从 12．2／100 000上升到 36．2／100 000，增加了 3倍，人口年龄的增长在发病率的增加上起了作用。

3．筛除腹主动脉瘤的方案有价值吗？

在总人口筛选腹主动脉瘤不现实，通过筛选发现的动脉瘤大多数体积小。相反，选择性筛选是可行的，有周围血管病者、大量吸烟者、有动脉瘤家族史的病人中有特别高的发生率。

4．什么引起腹主动脉瘤？

因为大多数动脉瘤病人的动脉壁有粥样硬化，因此过去腹主动脉瘤被称为粥样硬化性动脉瘤。粥样硬化被认为是动脉瘤样变性的原因。吸烟和高血压是腹主动脉瘤与阻塞性血管疾病共同的危险因素，但腹主动脉瘤同时合并主-髂主动脉阻塞者并不常见，因此，称粥样硬化性动脉瘤为退行性和非特异性主动脉瘤更为适宜。

5．腹主动脉瘤会遗传吗？

一些大家族成员腹主动脉瘤的高发生率提示致病机制中包括遗传因素，一些家族性动脉瘤中发现第16染色体长臂的异常。Ehler－Danlos综合征中，形成动脉壁主要结构的Ⅲ型胶原蛋白，发生了罕见的遗传缺失，造成多处动脉瘤的发生。

Mafan综合征病人表现为动脉扩张和整个主动脉夹层，其原因是第15染色体上原纤蛋白-Ⅰ基因发生突变。在80年代，一些研究表明腹主动脉瘤有家族性倾向，至少18％的腹主动脉瘤病人的近亲受连累。

6．腹主动脉瘤的其他原因有什么？

退行性动脉瘤占肾下主动脉瘤的　 90％。其他原因包括囊性中层坏死、动脉炎，损伤、遗传性结缔组织疾病、解剖学结构的破坏，感染也可导致腹主动脉瘤。感染性动脉瘤起源于动脉壁的局部感染，大多数感染性动脉瘤由远处病灶（如心内膜炎）造成的菌血症发展而来，是儿童主动脉瘤的最常见类型。

7．临床上腹主动脉瘤有何种表现？

3／4的腹主动脉瘤在最初诊断时没有症状，动脉瘤往往是在常规体检中发现上腹部无症状搏动性肿块而被诊断出来，病人也常发现这样的肿块，并且寻求医疗诊治，X线检查也常常发现动脉瘤，腹部超声及CT扫描检查的广泛使用，提高了较小腹主动脉瘤的检出率。

8．腹主动脉瘤病人都会出现症状吗？

腹主动脉瘤最常见的症状是病人不明确的腹痛，瘤体迅速膨胀可产生更广泛的疼痛，这可能是瘤体表面的腹膜受牵拉的缘故。典型疼痛是局限在上腹部的持续性或抽动性疼痛。动脉瘤侵犯临近不同结构可产生相应的症状。大动脉瘤常侵蚀椎体，引起严重的背痛；早期厌油、恶心、体重下降的胃肠道症状说明胃肠道受压；输尿管受压可出现肾盂积水。

输尿管梗阻可产生放射至腹股沟部的疼痛，偶尔伴有肾盂肾炎。动脉瘤内壁的附壁血栓可引起栓塞并导致急性下肢缺血。少见表现包括血栓形成使下肢缺血加重，主动脉腔静脉疾造成急性充血性心衰，主动脉瘤侵蚀十二指肠第三段形成原发性主动脉肠瘘。

9．对腹主动脉瘤为什么要行手术治疗？

腹主动脉瘤破裂是最危险的并发症。大多数病人没有先兆症状，直到动脉瘤突然破裂引起明确的症状和体征才被诊断。动脉瘤破裂表明已属疾病晚期，尽管迅速手术，其死亡率仍大于50％。

10．修复腹主动脉瘤应在什么时间？

当腹主动脉瘤死亡危险超过手术危险时，应做出手术决定，根据Laplace定律，动脉壁张力与其管腔直径成比例。这样，较大的动脉瘤破裂比较小的动脉瘤破裂要多见，对腹主动脉瘤自然病程的研究发现，小动脉瘤可发生破裂但罕见。目前资料表明5-5.9cm动脉瘤 5年破裂的发生率为 25％。 6cm动脉瘤近 35％，7cm或更大的动脉瘤 5年破裂发生率超过 75％。尚无更多资料来准确估计小于5cm动脉瘤破裂的危险性。

11．动脉瘤择期手术的危险是什么？

动脉瘤择期手术的危险依赖于病人的生理状态。伴有心脏病、近期心梗、其他部位的动脉粥样硬化、高血压、肾功能减退、慢性阻塞性肺疾病可明显增加手术危险性。判断手术危险性时，实际年龄不像生理年龄那样重要，80～90岁老人可以安全手术。目前，择期手术死亡率为2％～5％。

12．所有的动脉瘤最终都会扩张破裂吗？

多数研究报告表明腹主动脉瘤增长速度为 0．2-0．8cm／a，平均约 0．4cm／a。较大的动脉瘤一般扩大的快一些。一些动脉瘤可长期保持稳定而不增长，而另一些动脉瘤则逐步扩大。与动脉瘤扩张和破裂相关的唯一因素是动脉瘤的大小。可促进扩大的其他因素是高血压、阻塞性肺疾病、肾功能不全。

13．怎样做出腹主动脉瘤的准确诊断？

体检的准确性变化很大，在瘦人很容易发现动脉瘤。评估可疑性腹主动脉瘤时多推荐超声检查方法，CT扫描及MRI也可清楚显示动脉瘤，但它们昂贵的多。动脉造影检查可能因为动脉瘤壁内的附壁血栓而低估或遗漏动脉瘤。

14．腹主动脉瘤需要什么术前检查？

增强CT扫描是腹主动脉瘤术前最好的诊断方法。它能准确提供动脉瘤大小、结构，并显示出腹主动脉瘤与周围脏器的关系。确定主要静脉和肾脏异常，也可对至少 20％存在的髂动脉瘤病人作出明确诊断。一些外科医生常规使用主动脉造影，而其他人仅在特殊情况时才靠主动脉造影片确定动脉瘤。

15．手术过程包括哪些？

暂时阻断腹主动脉，植入人工血管以替换腹主和髂动脉。 90％的腹主动脉瘤位于肾下，常在肾动脉以下阻断主动脉，人工血管可选用机织涤纶（Woven Dacron）、针织涤纶（Knitted Dacron）或聚四氟乙烯膨体（PTFE）。同时需确定远端吻合口的解剖位置如腹主动脉远端、髂动脉、股动脉。

16．腹主动脉瘤手术后会出现什么并发症？

尽管腹主动脉瘤择期手术的死亡率已限制在5％以下，主要并发症仍常见。包括心梗、充血性心力衰竭、肾功能不全、肺功能不全。缺血性结肠炎、肢体缺血、移植血管血栓形成、伤口感染、卒中和截瘫。

17．主动脉瘤手术的后期并发症是什么？

10％以上的病人出现后期并发症，包括吻合口处的动脉瘤、主动脉肠瘘、移植血管阻塞、感染。

18．对高危腹主动脉瘤病人可选择的手术是什么？

在现代手术技术发展之前，动脉瘤结扎、包裹和试图减低动脉瘤血栓形成的非切除性手术结果均不理想。对高危病人的较小动脉瘤应采用超声及CT扫描随访。腋一双股动脉架桥、动脉瘤颈部或流出道结扎，以诱发动脉瘤血栓形成的成功率都不高。

19．腹主动脉瘤的未来治疗观点是什么？

腔内移植血管治疗腹主动脉瘤已经进入了早期临床实验阶段。其方法是通过股或髂外动脉将腔内移植血管引入主动脉内进行修复。目前至少7个不同输送系统正在发展中，腔内修复的原则包括通过股动脉使插入动脉瘤内的移植血管膨胀，用可膨胀的金属支架将腔内移植血管的近端固定在肾下腹主动脉处，移植物远端可用或不用支撑。到目前为止，还不能肯定这种方法的远期效果。

（责任编辑：王巍）