腹主动脉瘤症状和诊断

通常以肾动脉平面为界分为两类：①肾动脉平面以下的腹主动脉瘤，可以累及一侧或双侧髂动脉。②肾动脉平面以上的腹主动脉瘤，又称胸腹主动脉瘤，可以累及腹腔脏器的供血动脉。

腹主动脉瘤的临床表现

多数病人仅在体检时或病人自行发觉腹部搏动性肿块。主要临床表现如下：①腹部搏动性肿块：大多数位于脐旁左侧腹部，同时有髂动脉瘤时，则向同侧髂窝延伸。搏动具有多向性膨胀感的特点，可伴有震颤及血管杂音。

②疼痛：大多数病人仅有腹部轻度不适或胀痛。当瘤体侵蚀椎体或压迫脊神经根时，出现腰背部疼痛。突然出现剧烈的腹痛或腰背痛，是动脉瘤向腹腔内或腹膜后破裂的象征。③压迫邻近脏器：压迫十二指肠及近端空，引起消化道症状。输尿管受压后，出现尿路梗阻的临床表现。少数情况下因胆总管受压而出现阻塞性黄疸。

①急性动脉栓塞：瘤腔的血栓脱落，造成腹主动脉分支的急性栓塞，如肠系膜动脉、肾动脉或下肢动脉栓塞，并引起相应的急性动脉缺血的临床表现。⑤动脉瘤破裂：动脉瘤破裂必将引起大量出血，后果严重。按照动脉瘤破裂的方式，可以表现为腹腔内快速大量出血，病人往往在短时间内死于失血性休克；

腹膜后巨大血肿，出现腹部或腰背部突然剧痛及失血性休克症状；主动脉-肠瘘，引起消化道反复大量出血，导致失血性贫血及休克；主动脉-下腔静脉瘘，引起严重的充血性心力衰竭。

腹主动脉瘤的检查和诊断

脐周或左上腹部出现膨胀性搏动的肿块，是腹主动脉瘤临床诊断的主要依据。原有腹部搏动性肿块病史，当出现前述症状时，即应考虑腹主动脉瘤合并内瘘、破裂出血、远端动脉栓塞等诊断。下列检查有助于诊断和鉴别诊断：①超声检查：可以描记瘤体的大小及瘤壁有无粥样斑块及附壁血栓，尤其适用于肾动脉下腹主动咏瘤的检查。

②腹主动脉造影或数字减影血管造影(DSA)：可以检测腹主动脉瘤的大小、范围，腹主动脉主要分支是否累及，为确定诊断及决定手术方案提供依据。③CT检查：可以同时现察是否存在夹层动脉，动脉瘤与周围脏器间关系，排除腹腔内其他脏器的疾病。

腹主动脉瘤的治疗

腹主动脉瘤不可能自愈，最严重的后果是破裂出血致死，瘤体直径≥4cm的，发生破裂的比例明显增高，即使瘤体较小者．同样存在急性破裂的可能。因此，腹主动脉瘤原则上应作择期手术．对于手术耐受性不佳者，应积极治疗后为手术创造条件。

动脉瘤直径较小，应定期采用影像诊断技术(如B型超声)检查，有增大趋势时，即需作出手术治疗的抉择。腹主动脉瘤破裂者，需及时急症手术。手术方法有动脉瘤切除术．动脉瘤旷置术和动脉瘤切开人工正血管移植术，目前以第三种术式最为常用。根据动脉瘤与肾动脉的关系，手术的基本原则如下。

1、肾动脉平面以下的腹主动脉瘤经腹腔或腹膜后途径，显露肾动脉下腹主动脉及双侧髂动脉，游离瘤体上缘腹主动脉及双侧髂总动脉。全身投以肝素后阻断主动脉及双侧髂动；切开动脉瘤壁，迅速缝扎腰动脉，清除瘤腔内血栓及粥样化碎片；

根据动脉瘤的形态和范，植入直形或Y形人工血管；完成吻合后，用先前切开的动脉瘤壁将人工血管包裹缝合。肠系膜下动脉可以缝至人工血管侧壁，或予结扎，应根据左侧结肠的血供情况而定。远端吻合口如建在髂总动脉分叉平面远侧时，至少应保留一侧髂内动脉的血流。

2、肾动脉平面以上的腹主动脉瘤需经胸腹腔联合切口，暴露并阻断胸腔主动脉；与上述手术步骤相同，在植入人工血管后，必须迅速将腹腔动脉、肠系膜上动脉及肾动脉依次与人工血管完成吻合，尽可能缩短内脏缺血时间，减少缺血引起的损害。

20世纪90年代初，已研制出带有人工血管的金属支架，利用特制的传递装置经股动脉将其送入动脉瘤腔内，借助球囊导管扩张支架．依靠金属支架的弹性及头端的钩状附件与动脉壁固定。这一方法被称为腹主动脉瘤腔内支架旁路术，具有创伤小、康复快的优点，尤其适用于不能耐受手术的高危病人。目前仍是临床试用阶段，尚需积累经验及验证远期效果。

（责任编辑：王巍）