癌痛治疗的瓶颈——成瘾恐惧

综合分析表明，影响癌痛治疗的原因是多方面的，但首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的成瘾恐惧。这已成为阿片类药物使用的主要障碍，也是疼痛治疗中的最大瓶颈。产生成瘾恐惧的主要原因是，在医师中普遍存在的一些错误的传统观念：把阿片类止痛药产生的躯体依赖（生理依赖）等同于精神依赖（成瘾，药物依赖）。然而，躯体依赖≠精神依赖。这是需要澄清的。

生理依赖是指阿片类镇痛药连续使用一段时间后，形成耐受。其特点表现为，反复用药之后作用效力下降，作用时间缩短，需要增加剂量或缩短给药时间才能维持治疗效果。生理依赖的产生是属于正常生理药理学现象。

精神依赖则是一种反映心理异常的行为表现，其特点是单纯以追求精神享受为用药目的，不择手段和不由自主地渴望得到药物；用药后可以获得一种特殊的心满意足的“欣快感”，从而根深蒂固地在心理上形成了对阿片类镇痛药的依赖。在临床上有一种情况称为假“成瘾”，这是一种因疼痛得不到有效治疗导致的行为改变，也就是医源性综合征，这与特发性阿片类药物精神依赖的行为相似，但性质不同。

因此，应该正确区分生理依赖与成瘾的不同。不能因为慢性疼痛患者使用阿片类止痛药产生耐受就把他们当作成瘾者。如果不能区分躯体依赖和精神依赖，将会导致疼痛病人得不到足够止痛治疗而遭受不必要的痛苦。与之相关的概念必须予以明确：麻醉药品≠毒品；医疗应用≠滥用。

所谓药品，是指用来治疗或预防疾病的物质；而毒品则是指出于非医疗目的、反复连续使用能够产生依赖性的物质。凡是列为国家管制的药物，合理使用是药品，非法使用就是毒品。

所谓滥用，是指应用药物以达到满足感，产生无助于治疗的效果。所有麻醉品都有可能被滥用，但正常的医疗应用不是滥用。因此，要把合理使用和非法滥用严格区别开来。特别是不能把为寻求解除疼痛而要求得到治疗的病人当成是“瘾君子”，也不能把增加麻醉止痛药剂量误认为是药物滥用，更不能把麻醉药品与毒品划等号。否则，就会限制病人正当使用药物。

疼痛病人产生精神依赖是极为罕见的。临床研究发现，阿片类药物在规范化使用情况下，疼痛病人出现成瘾的现象极为罕见。可能的解释是，当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中，疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中间，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体不存在这些特殊受体，此时，任何进入体内的阿片类物质大部分都直接与脑内的受体结合，造成脑内阿片类药物浓度突然增高，增加了成瘾的可能。

此外，成瘾的发生率与药物的给药方式有关，直接静脉注射使血药浓度突然增高，易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血药浓度在一定程度上保持恒定。因此，在没有药物滥用史病人的疼痛治疗过程中，阿片类药物的成瘾是罕见的。

全美的一项调查显示：一万例用阿片类药物治疗数周至数月的病人中，仅22例发生精神依赖，这些病人都曾经有药物滥用史。另外11882例用阿片类药物治疗的住院病人中，仅有4例产生精神依赖。因此可以说，成瘾几乎不发生在疼痛患者中，包括癌症患者。

癌性疼痛是一个全球范围的严重的公共健康问题。由于普遍存在的所谓“成瘾性”的观念，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解。由于害怕患者成瘾或担心麻醉药流入非法渠道，因此，在使用上常常剂量不足，甚至避而不用，严重地影响了止痛效果。这种因噎废食的做法，无异于对疼痛患者的不人道。

同样的，把疼痛治疗看成是“头痛医头，脚痛医脚”的认识，也是一种错误观念。如果只是从暂时止痛的角度来看，疼痛治疗似乎只是一种权宜之计，即所谓“治标”。而事实上，由于控制了疼痛以及由疼痛引起的生理功能紊乱，如改善心理功能状态，改善睡眠，减轻焦虑，就是提高了病人的生活质量，这也是疼痛治疗的一个重要成果。“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状” 的新观念，使疼痛患者得到充分治疗。

（责任编辑：王巍）