骨肿瘤的治疗原则有哪些

如果考虑为胸壁骨肿瘤，应尽力切除，而避免切开活检。应整块切除受累的肋骨，不要顾忌胸壁缺损。骨肿瘤的治疗原则主要有以下几点：

1．活体组织检查手术：活检是评定肿瘤的最终诊断手段。可以采用穿刺针吸引或手术切取活检标本。对于某些怀疑为恶性肿瘤时，骨髓穿刺吸引活检也是很有价值的，如骨髓瘤等。目前针刺法活检也很普及，由有经验的外科医生取材和由熟悉细胞病理学的病理医师作出诊断。对骨或软组织肿瘤的诊断率可达80％-90％。采用由针芯、针管及切割针芯组成的各种类型的穿刺针运用作活检。为了能准确达到病变部位，穿刺活检常需要x线配合下引导穿刺进入病变，切割针通过针管切取病变组织，经吸引将病变组织吸入针内。
　　手术活检有切除法和切开法两种。考虑病变为良性时可用切除活检，因为病变的切除也是最终的治疗。对怀疑病变为恶性时，则用切开活检，应注意切口的设计，不要影响以后的治疗。因最终治疗是作肿瘤切除，应将肿瘤的活检切I：1包括在切除范围内全部切除。
　　2．手术方法：
　　(1)肿瘤刮除术：多用于良性骨肿瘤，刮除后的骨缺损同时做植骨充填。手术时皮质的开窗应大于病变在长骨的纵轴范围，用刮匙刮出病变组织、部分正常骨以及骨髓组织，去除所有的反应骨。在治疗动脉瘤性骨囊肿、软骨母细胞瘤或骨巨细胞瘤时，同时用化学、烧灼或冰冻肿瘤壁，以杀灭肿瘤壁上残留的肿瘤细胞，但采用何种方法尚有争论。Camesale主张肿瘤壁用酚和酒精涂擦。Marcove主张用液氮冷冻。陆裕朴主张50％氯化锌溶液烧灼刮除后的骨壳壁使复发率低于10％，在植骨以前用生理盐水冲洗残腔，然后植骨。
　　(2)肿瘤切除术：切除术是指沿正常骨或软组织或骨和软组织边缘将病灶去除。某些部位的骨切除可相对广泛些，如腓骨近端、尺骨远端、桡骨近端，切除后对功能的影响很小。而对于另外一些部位的骨切除后对肢体的功能影响较大者应谨慎从事。如股骨、肱骨、胫骨等。肿瘤边缘性切除，不可避免会有肿瘤细胞的残留。因此在靠近肿瘤边缘包括部分正常组织的整块切除可达到广泛切除的目的。Enneking主张对低度局限性恶性肿瘤可采用局部广泛切除；对已有局部扩散者可采用适当平面的截肢术；对高度恶性肿瘤应采用根治性手术。骨肉瘤是骨肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤；采用局部广泛切除如放疗、灌注化疗、冷冻或高温等综合治疗，可达到预防转移，控制全身症状的目的；切除时要尽可能超出肿瘤两端5cm，再作骨膜外整段切除；有骨骺被侵犯时应切除整个骨段；有一侧关节面受侵犯时应切除整个关节包括另一端2.5cm的骨质，并且同时切除与肿瘤相接触或易受侵犯的全部肌肉组织。
　　①股骨或胫骨髁切除带蒂髌骨重建术：沿髌骨外或内缘做弧形切口，切口起点根据切除的需要决定，远端止于胫骨结节。以股外侧或内侧肌为蒂，在距髌骨3-4mm处切断，游离髌骨以保留髌骨的环形动脉不被损伤，保证髌骨血供。然后小心显露肿瘤骨，按术前预定范围整块切除病变骨。重建股骨髁时需将髌骨软骨面彻底去除，将髌骨后面与截除之残端在同一水平上对合。髌骨前面组成关节，以螺栓将髌骨固定在残存之股骨髁上。髌骨之间隙以大块髂骨充填，必要时也可用螺钉固定。股直肌舌形瓣翻转与残存之髌腱缝合，重建伸膝功能。
　　重建胫骨平台时只需保留髌骨软骨面，以髌骨关节面重建平台，但应切除髌骨前面的软组织，使其与胫骨残端对合，固定与植骨均与股骨髁重建相同。
　　②股骨远端及胫骨近端切除膝关节固定术：是一个范围很广的手术，术式甚多，本书只介绍Enneking手术。
　　首先Enneking设计了一个特制髓内针。其长度为从股骨大粗隆至胫骨内髁上4cm，术前精确计算，选好长度合适的针备用。
　　取下肢前正中直切口，起于大腿中上1/3，止于小腿上1/3，屈膝90度即可将皮瓣向两侧游离，使股骨远端和胫骨近端骨及软组织包括胭窝内外侧均能得到很好的显露。如经关节切除，分离髌腱、关节囊，沿关节线横行切断髌韧带，将髌骨和股四头肌一并牵开。充分显露拟切除病变近端及远端3cm以上，保护好血管和神经。切除病段骨。如作关节外切除，则勿损伤关节囊，正好在关节囊附着线上作骨切除。准确测出缺损之长度，选择与之等长的金属作为支撑隔离物，作为切取相似长度的腓骨移植骨的标记。缺损前面安放一块较间隙短1cm的支撑物，以防止肢体缩短。腓骨髓腔内穿过一根合适的斯氏针，较腓骨长出1cm并折弯以防止植入后移动。自股骨远端逆行穿人适当长度特制髓内针，植入腓骨，顶在两段骨皮质上，皮质钻孔容纳斯氏针。再将髓内针穿过缺损部进入胫骨至预定部位。显露股骨及胫骨前面，切取大块植骨片，取骨处距残端至少保留3cm骨桥以备固定植骨片，防止股骨和胫骨在髓内针上成角移位。植骨块应较间隙长2cm，取下以后上下颠倒，紧靠没有去骨的骨桥皮质骨上，并事先让该处去除0.5cm深的皮质骨，使植骨块嵌入槽内，另一端同样方法嵌好植骨块，使植骨块与受区骨完全平整，稍作加压使其紧密结合，再用螺钉固定植骨块。如髌骨和股四头肌保存，可将关节软骨彻底切除，带肌蒂植入间隙内，再将间隙内填人大量自体骨，闭合刨口持续引流。用髋人字石膏固定，术后2—4月植骨愈合，去除石膏，在大腿支架保护下逐渐恢复活动。
　　③股骨近端切除假体置换术：股骨近端切除适用于复发性骨巨细胞瘤、低度恶性间室内肿瘤，如软骨肉瘤；以及高度恶性间室内肿瘤，如成骨肉瘤。病人取侧卧位，髋关节后外侧人路，切口起至髂后上棘斜向大粗隆，再沿大粗隆向下4cm止。切断臀大肌，保护坐骨神经，在止点处切断臀中小肌，切断股直肌反折头，切开髋关节囊。在预定部位切断股骨，取出包含肿瘤的近端股骨。再切取远侧股骨髓腔取标本作冰冻切片，以证实手术彻底性。然后置人人工股骨头或全髋关节，重建髋关节。逐层缝合切断诸肌。置负压吸引，关闭切口。
　　④髋臼切除保留肢体手术：该手术适用于病变已侵犯髋臼、耻骨和坐骨，且尚可切除之可疑的恶性软骨肉瘤。以往此种病变常需作半骨盆切除。病人取侧卧位，消毒铺巾等与半骨盆切除相同。先切断腹股沟韧带中部，向上推开腹膜。疑有腹腔转移者，可打开腹腔探查，如发现肝脏及淋巴结广泛转移者应放弃手术。然后分离开股动、静脉及神经并牵向内侧保护。从耻骨联合向外分离直达髋前上棘显露髂骨至坐骨切迹内。再沿髂前上棘向外下方骨膜下剥离达坐骨切迹外，用线锯自坐骨切迹至髂前上棘上缘锯断骨盆，再切断骶棘韧带及骶结节韧带，分离胭绳肌，切断耻骨联合，在股骨颈基底部切断股骨，最后将截断部位各个方向旋转，骨膜下分离附着其上的组织直至切除的骨盆部分和股骨头颈完全游离取出，将股骨远端固定在残存之髂骨上。闭合创口时注意将腹股沟韧带与腰大肌肌腱缝合以预防发生疝。逐层关闭切口，持续负压引流。患肢术后骨牵引2-3周，以后扶拐不负重行走。
　　⑤保留肢体骶髂关节切除术：适用于侵犯骶髂关节的低度恶性肿瘤，如骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等。取侧卧位，患侧向上。沿腰1棘突作纵行向下并弯向下腹部的“L’形切12I，游离神经根后剥离至骶髂关节，骨膜下剥离髂骨内、外板的肌肉，在腹膜后分离输尿管及髂总血管，并向前方保护，保护好腰4、5神经根及骶神经后，切断与病变相邻部位的髂骨和骶骨，连同病变部位全部取出。放置持续引流，逐层关闭切口。患肢制动2—3周以后扶拐练习行走，逐步负重。
　　⑥椎体切除人工假体置换术：适用于侵犯椎体之低度恶性肿瘤，如骨巨细胞瘤。取前方人路。抵达病椎，分离椎体附近的大血管，予以保护，采取肿瘤内切除或刮除。彻底切除病变椎体包括上下椎间盘。将备好之国产圆柱形带升降装置不锈钢椎体置人切除之间隙内，矫正好轴线，转动升降螺丝后，人工椎体伸长，其两端尖齿牢牢刺入上下椎体内。安装侧方固定钢板，以螺丝紧固于上下椎体之侧方。取自体骨嵌插于假体之空隙内，置人引流管，逐层关闭切口。
　　⑦上肢肩胛骨切除术：本手术切除范围包括全部肩胛骨、锁骨和肱骨近端。适应于肿瘤与周围组织有正常边界，可以分清周围神经血管者。故术前应作动脉造影，除在必要时可在切除中牺牲桡神经处，其余均应保留。病人侧卧，患侧向上。第一切口起自锁骨内侧端沿锁骨向外至肩关节外侧肩峰下5—8cm止。沿皮肤切口切开三角肌显露肩峰，切断起至肩胛骨喙突上的肌肉，充分显露腋鞘，结扎旋前动脉及肩胛下动脉。第二切口起于第一切El中点，呈直角向后切至肩胛下角止。切断胸锁乳突肌在锁骨上止点，在锁骨中内1/3交界处切断锁骨，骨膜下剥离胸大肌及锁骨下肌，显露及保护臂丛神经，切断肩胛舌骨肌、颈横动脉及肩胛下动脉。再在第二切口切断肩胛提肌、大小菱形肌、前锯肌，在1、2切口交界处分离切断三角肌、肱三头肌长头和大圆肌。在肱骨外科颈下切断肱骨，取出切除的肩胛骨、外2／3锁骨以及肱骨上端。将肱骨残端用钢丝悬吊在斜方肌或肋骨上，斜方肌与三角肌缝合，持续引流，逐层关闭切口。术后腕颈吊带悬吊三周。病情容许时可开始功能训练，无不良反应时可去除悬带。
　　⑧肱骨近端切除、腓骨移植肩关节重建术：切口起于锁骨外1/3，斜行向下止于三角肌止点处。在胸大肌和三角肌之间隙分离显露肱骨上端，切开肩关节囊，骨膜外切断肱骨上1/3各肌肉止点处，此处游离肱三头肌时注意保护桡神经。尽可能保留三角肌止点。在结节间沟处切开肱骨横韧带．游离肱二头肌腱并向外牵开．在距肿瘤2cm以上切断肱骨，连同肱骨头一并取出。切取包括腓骨头在内之腓骨(较切除的肱骨长2cm)，切取时需保留肱二头肌腱及腓骨侧副韧带。扩大肱骨髓腔，插入较粗斯氏针作固定，防止移位。将移植之腓骨远端插入肱骨髓腔内2cm，斯氏针穿过腓骨远端1—2cm，然后将肱二头肌腱与肱三头肌腱缝合固定，或将肱二头肌悬吊于肩峰上，逐层关闭切口。术后肩人字石膏固定3个月，拆除石豪后小夹板保护下逐步功能练习，直至牢固愈合为止。肱骨近端切除还可采用较为满意的人工假体置换或与腓骨移植联合运用重建关节功能。
　　⑨肘关节部位的肿瘤切除术：对于桡骨近端切除较为容易，不需重建，对上肢功能影响不大。切除尺骨近端时，将肱三头肌附于桡骨近端，可以获得满意的肘关节功能。而切除肱骨远端的病变，可取用全厚层髂骨移植代替，仅能部分恢复肘关节功能。
　　⑩桡骨远端切除、腓骨移植桡腕关节重建术：桡骨远端掌侧切口，长度根据需要而定。保护桡动脉及屈肌腱，骨膜外游离桡骨远端，在距肿瘤上缘2．5cm处“L”形切断桡骨，“L”形的长臂为5cm。远端切开腕关节囊，将桡骨远端连同骨膜一同取出。切取同侧腓骨近端，注意保护腓总神经。分离腓骨连同腓骨小头，切取长度等于桡骨远端切除段，远端作成“L”形长臂为5cm。植入腓骨时，腓骨小头对腕舟骨，以克氏针穿过腕骨予以固定。桡腓骨对接部粗糙面相对，嵌合稳定，以钢丝或钢板固定，逐层关闭切口。术后屈肘90度，前臂中立位石膏固定，8-12周去除石膏，改用小夹板保护。腕关节功能练习3-6个月。
　　(3)截肢术：除有可能切除的部分骨肿瘤，如低度恶性软骨肉瘤、骨髓瘤、淋巴瘤和尤文氏瘤外，有部分骨恶性肿瘤仍需做截肢术。对于某些肢体的恶性转移性肿瘤，由于剧烈疼痛或产生功能障碍而造成病人难以忍受的痛苦时，也可以通过截肢术暂时缓解病人的痛苦。还有，如骨巨细胞瘤通过病段切除后无法重建肢体功能时也必须做截肢。多发性内生性软骨瘤引起的严重畸形也是截肢的适应证。截肢平面可根据肿瘤侵袭的范围按大小、边缘、广泛或根治性手术来确定。
　　3．辅助治疗：
　　(1)高温治疗：局部的高温可杀死残留的肿瘤细胞。可以采用物理或化学方法产生高温达到目的，并且分为载体加温和离体加温后再植入的方法。
　　(2)冰冻外科治疗：近年来，许多骨科医师采用液氮冰冻的方法。常用的有喷雾及开放漏斗法，但是手术要暴露好肿瘤部分，注意不要损害肿瘤的包膜，避免肿瘤细胞对周围组织的污染，牵开周围的神经、血管等软组织予以保护，减少低温损害周围组织。
　　喷雾法就是用特制的有孔探针，使液氮从探针前方开口处喷出，使需要冰冻的部位迅速达到低温，此法的最大好处就是局部温度下降快，而对周围组织的影响较小，易于掌握。
　　漏斗法是首先皮肤切口要足够大，尽量拉开肌肉筋膜血管、神经等正常软组织，以防止冻伤坏死，千万小心不要切破肿瘤的假膜以防扩散。将漏斗安放在肿瘤的中心位，先用水试验使漏斗与肿瘤接触紧密不能漏水。如有渗漏可用一块明胶海绵剪一个较漏斗口稍小的洞，放在接触面上；如无漏水时可缓慢注入液氮，直至海绵、漏斗、肿瘤部位形成坚固的冰块。注入液氮应注意保持漏斗容量的1／2位置，这样可以逐渐增大冰冻范围。用温差电偶帮助鉴别冰冻范围和深度。Enneking采用冰冻一融化一凿刮的方法，以便能使肿瘤组织彻底冰冻后刮除。其方法是：从开始注入液氮后40分钟，漏斗周围的冰冻达3-6英寸时，停止注入液氮，待液氮完全挥发后，拿去漏斗，将冰冻成冰球的肿瘤1／2凿刮除掉。再用上法冰冻一次，再凿刮除掉余下部分肿瘤。如此反复2-3次，使刮除手术一直在冰球内进行，直至刮除为正常黄色脂肪骨髓为止。冰冻手术最大优点是能避免肿瘤手术中的污染以及能较彻底刮除肿瘤组织，减少复发及种植转移的危险性，提高5年生存率。该方法适用于任何肉瘤、血管瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿以及转移性肾细胞癌。
　　在采用液氮冰冻法时，要注意不要阻止液氮从骨孔溢出，否则可发生致死性液氮栓塞。
　　(3)放射治疗：应用高电压产生的x线以及放射性同位素产生的射线等能穿透组织的能力，破坏和抵制肿瘤细胞以达到治疗肿瘤之目的，称为放射治疗。
　　放射治疗主要适用部分恶性肿瘤，如Ewing氏瘤、淋巴瘤（包括网状细胞肉瘤）和骨髓瘤。对大多数的恶性骨肿瘤均不敏感。
　　近年随着椎体前路手术的开展，减少了对于过去常因不能手术而使用放疗的次数。同时放疗可使组织恶变，发生放射性骨肉瘤，故选择放疗时应慎重。由于骨肿瘤对放射线的敏感程度不一致，原则上可以将肿瘤分为高敏度、中敏度和低敏度3种。
　　一般情况下具有高度敏感的骨肿瘤经过2000Gy的照射就可产生明显效果。有人认为照射量必需足够，一开始就用5000-6000Gy，连续照射5-7周。照射也应包括肿瘤及其边缘较正常的组织，以保证得到明显疗效。如血管瘤、骨巨细胞瘤等类列入中度敏感。而超过6000Gy以上的照射仍不奏效时，则称为低度敏感或不敏感，如骨肉瘤。目前尚未见到用放射疗法来提高骨肉瘤的生存或有效控制报告。而在临床实践中发现这种敏感与不敏感也不是绝对的。如果通过手术或其他综合治疗后，有时对放疗不敏感的骨肿瘤也可以出现敏感的疗效。因此，手术辅以放射治疗对于减少复发率，提高生存率，也是有一定作用的。放疗除对于几种为数不多的良性肿瘤有效外，其他绝大多数良性肿瘤均不宜使用。
　　在放疗中或放疗后常出现全身无力、眩晕恶心、食欲减退等症状，以及因骨髓抑制出现的白细胞及血小板减少，应密切注意。当白细胞低于4×10（9）/L，血小板低于100×10（9）/L时应暂停放疗。
　　另外，放射治疗可产生一系列骨质反应，如胶原组织多糖和胶原比值降低。骨痂因胶原组织形成缓慢而影响钙质的沉着，骨内水分、蛋白质含量减少，碱性磷酸酶的活性降低等等。放疗还可以抑制骨骺生长，导致骨坏死、骨炎，甚至导致肿瘤的发生及肿瘤、瘤样病变的恶变。临床上把这种放射线照射引起的骨肉瘤称为“放射后骨肉瘤”。
　　因此，放射治疗可以选择性作为骨肿瘤综合治疗的一部分，配合手术后进行，并可与化疗配合。
　　近年来，随着医学知识的不断更新，激光一血卟啉衍生物进入肿瘤的诊断及治疗领域，这种治疗方法称为光化学治疗或称光辐射治疗。其基本方法就是将光敏剂注入体内经一定时间后，借助带有一定波长的光束(最常用激光束)照射活化药物，使其产生一系列化学反应达到定位诊断及治疗肿瘤的作用。
　　由于激光的光波具有相干性(即所有光波在空间及时间上均具有协调一致的性能)、垂直性(即所有光线皆平行前进，几乎无散射)以及单色性(即发出的光具有同一的波长)等三大特点。因此，其光束强度大，光谱窄且没有X射线那样的辐射损伤作用。
　　激光用于肿瘤的治疗，一种是用高功率产生的热能，凝固烧灼肿瘤组织；另一种是用其低功率使亲肿瘤的光敏药物产生的化学反应达到肿瘤的治疗目的。
　　光辐射治疗的生物化学效应是多方面的。从组织学上最先看到的变化是在肿瘤的血管内，因为其中卟啉类化合物的浓度最高，血管的红细胞及靠近血管的瘤细胞凝固坏死。电镜观察表明靠近血管的瘤细胞丢失了胞浆，其胞浆流入细胞间隙，但血管内皮细胞未受损伤，3小时以后整个肿瘤广泛出血，瘤细胞大片坏死。
　　(4)化学药物治疗：化学药物治疗方面大体上分为烷化剂、抗代谢药、抗生素、激素及生物酶五类。特别是随着一些有效的新药问世以来，如ADM、MTX等，特别是把化疗、放疗和外科手术结合在一起的综合性治疗，与早期手术或单独放疗相比，生存和无病生存率都有明显的提高。
　　烷化剂是一类高度活泼的化合物，他们能同许多亲核基团呈共价结合，使核酸及蛋白质的亲核基团如氨基、羧基、巯基及异咪唑等被烷化而产生抗癌作用。临床上常用的烷化剂可分为氮芥类、亚硝脲类、甲基磺酸酯类及乙烯亚胺等四大类型。以下简要列举各类有代表性药物：①氮芥类化合物：盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、苯丙氨酸氮芥、苯丙氨酸芥(溶肉瘤素)、氮甲(N一甲醛溶瘤素)、甘磷酰芥、环磷酰胺、民环磷酰胺、消瘤芥。②亚硝基脲类化合物：卡氮芥(BCNU)、CCNU、甲基-CCNU、链脲霉素。③甲基磺酸酯类化合物：马利兰。④乙烯亚胺类化合物：噻替哌。
　　抗代谢物是另一类重要的抗肿瘤药物，以抑制肿瘤的核酸代谢而起作用。它不影响休止期的细胞，主要作用于增殖旺盛的处于细胞周期中的细胞。其常用的药物有以下几类：①叶酸抗代谢物：如氨甲喋呤(MTX)等。②嘌呤抗代谢物：如6-巯基嘌呤、6-硫代鸟嘌呤。③嘧定抗代谢物：如5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷。
　　抗肿瘤抗生素是一类由微生物产生的抗肿瘤物质，它往往兼具抗肿瘤及抗菌作用。主要是通过抑制细胞DNA、RNA及蛋白质的合成而起抗肿瘸作用。①直接作用于DNA类：如博菜霉素及链黑霉素等。②抑制RNA的合成类：如放线菌D、柔红、阿霉素、光神霉索等。③抑制蛋白质合成类：如嘌呤霉素类。
　　抗肿瘤激索类药物是用另一些激素或抗激素使体内的激素平衡受到影响，只是肿瘤生长所依赖的条件发生变化而达到抑制肿瘤生长。由于激素选择性作用于相应的肿瘤组织，对一般增殖迅速的正常组织不会产生抑制作用，因而不引起骨髓的抑制，亦无胃肠道的副作用。
　　生物酶抗肿瘤药物在国内外已成为抗肿瘤的一个重要组成部分，其中长春碱类、喜树碱类、三尖杉碱及秋水仙碱类等均已用于临床。同时还不断有新的植物有效成分被发现，如二萜类中的雷腾素甲乙、苯脂体类中的鬼臼素、柄型大环类中的美登素和苦苯索等。
    我国新抗癌药的研究对中医中药的宝贵经验给予特殊注意。据有关资料称，我国目前约有中草药的种类为4800余种，其中常用者500余种。如当归、青黛、芦荟、龙胆草、马蔺子、冬凌草以及从海南粗榧树皮中提取的杉酯碱、异三尖杉酯碱、脱氧三尖脂碱等，均在抗肿瘤方面取得可喜的成效。
　　对于骨肿瘤的治疗可以骨肉瘤的治疗为范例，原则上采用综合治疗，对尤文氏瘤应首先用放疗加化疗，根据微小转移灶的理论和细胞增殖动力学知识，扶助化疗应在一定时限内多次进行，以其尽可能杀灭残存的肿瘤细胞。
　　随着免疫学的深入发展，通过调动和促进机体的免疫活性细胞，消灭残存的数量不多的肿瘤细胞，为辅助治疗增添了力量。
　　关于骨肉瘤的联合化疗有效率，文献报告中很不一致，但基本上均为大剂量的氨甲喋呤、阿霉素、环磷酰胺及长春新碱的联合应用，大多数病例虽可达到部分或完全缓解，但有效率大约在77％左右。所以目前趋向于综合治疗，即在有效的化疗以后配合手术和放疗。比较常用的骨肉瘤化疗联合方案有T4、T5、T6方案。
 

（责任编辑：彭晓）