骨旁骨肉瘤的X线表现

【摘要】 目的 探讨骨旁骨肉瘤的X线表现，提高诊断水平。方法 搜集骨旁骨肉瘤31例，其中常规骨旁骨肉瘤（CPOS）18例，去分化骨旁骨肉瘤（DDPOS）13例，对其临床、X线表现进行回顾性分析，并进行统计学处理。结果 31例中，年龄范围为12～50岁，平均30岁；女性多见（20/31），股骨下端好发（22/31）；肿瘤大小：CPOS为7cm2（1～15cm2），DDPOS为9cm2（2～20cm2），经t检验（α=0.05），P=0.09。

线状间隙出现率：CPOS为55.56%（10/18），DDPOS为38.46%（5/13）；肿瘤密度均匀者：CPOS为7例（38.89%，7/18），DDPOS为2例（15.48%，2/13）；髓腔侵犯：CPOS为8例（44.44%，8/18）；DDPOS为6例（46.15%，6/13）；上述三者，经χ2检验（α=0.05），P值分别为0.68，0.50，0.76，CPOS与DDPOS之间无显著性差异。

结论 X线能术前正确诊断骨旁骨肉瘤，并与骨膜骨肉瘤，高度恶性表面骨肉瘤鉴别；X线很难鉴别CPOS与DDPOS，CT、MRI及血管造影有助于CPOS与DDPOS的鉴别。

发生于骨表面的骨肉瘤称为表面骨肉瘤，世界卫生组织将其分为骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，高度恶性表面骨肉瘤。其中骨旁骨肉瘤根据有无去分化可分为：无去分化的常规骨旁骨肉瘤（conventional parosteal osteosarcoma，CPOS），有去分化的去分化骨旁骨肉瘤（dedifferentiated parosteal osteosarcoma，DDPOS）。本文搜集了31例骨旁骨肉瘤病例，对其进行了回顾性分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料 本组病例31例，均经手术治疗，病理证实。病理组织学上，常规骨旁骨肉瘤组织结构为：不规则的成熟骨小梁环以单层梭形成骨细胞，小梁间有致密的纤维组织，软骨岛，骨样组织带，Broder’s分级为Ⅰ～Ⅱ级［1～5］；去分化骨旁骨肉瘤的组织结构为：在常规骨旁骨肉瘤组织结构的背景上出现高级恶性肉瘤成分，如恶性纤维组织细胞瘤、骨母细胞肉瘤、成纤维细胞肉瘤等肉瘤成分，与常规骨旁骨肉瘤的低级肉瘤成分共存［1，4～6，10］。

按此标准，本组病例31例中常规骨旁骨肉瘤（CPOS）18例，去分化骨旁骨肉瘤（DDPOS）13例（均为第一次手术时已发生去分化）。1.2 试验方法 所有病例均摄有正侧位平片，15例加摄切线位，机器为KD-400MA，岛津3200～800mA，由两位高年资的放射科医师在知道病理诊断的情况下，对其影像表现进行评价，并进行统计学处理。对临床表现、预后进行回顾性总结。

2 结果

2.1 临床资料 本组资料共31例，CPOS 18例，DDPOS 13例。年龄12～50岁，平均30岁；女性多见，20例，其中CPOS 12例，DDPOS 8例；男性11例，其中CPOS 6例，DDPOS 5例；出现症状到就诊的时间：CPOS 9个月（3～23个月），DDPOS 6个月（1～18个月）；疼痛伴肿胀12例，CPOS 6例，DDPOS 6例；无痛性肿胀11例，CPOS 7例，DDPOS 4例；局部疼痛共8例，CPOS 5例，DDPOS 3例。31例中，15例进行了术后随访，其中常规骨旁骨肉瘤（CPOS）12例，去分化骨旁骨肉瘤（DDPOS）为3例。

12例CPOS中，2例复发，分别于术后1年，2.5年进行第二次手术，其余10例没有复发和转移，其中1例女性已存活12年；在3例DDPOS中，1例8个月后复发，进行了第二次手术和放疗，3年后死亡，其余2例没有复发和转移。

2.2 X线表现 本组资料共31例，常规骨旁骨肉瘤18例，其中早期骨旁骨肉瘤［7］1例（图1），去分化骨旁骨肉瘤13例。发生部位：股骨远端22例，CPOS 13例，DDPOS 9例；胫骨近端7例，CPOS 3例，DDPOS 4例；肱骨近端1例，桡骨远端1例，指骨1例。

肿瘤大小：在X线平片上，从两个互为垂直的方向测量肿瘤的径线，其结果为：CPOS的大小为1～15cm2，平均7cm2，DDPOS的大小为2～20cm2，平均9cm2，t检验（α=0.05），P=0.09＞0.05。

肿瘤的密度：31例中，22例密度不均匀，出现低密度区；9例密度均匀，占29.03%（9/31），其中CPOS 7例（图2），占38.89%（7/18），DDPOS 2例，占15.48%（2/13），χ2检验（α=0.05），P=0.5＞0.05，差异无显著性。髓腔侵犯：31例中，14例出现髓腔侵犯，占45.16%（14/31），其中CPOS 8例（图3），占44.44%（8/13），DDPOS（图4）为6例，占46.15%（6/13），经χ2检验（α=0.05），P=0.76＞0.05，差异无显著性。

线状间隙：31例中出现15例，占48.39%（15/31），其中CPOS 10例（图2、图3），占55.56%（10/18），DDPOS 5例（图4），占38.46%（5/13），经χ2检验（α=0.05），P=0.68＞0.05，差异无显著性。其他X线表现：肿瘤呈分叶状者5例，表面光滑者6例，肿瘤边界不清楚者7例，宽基底者4例，窄蒂者27例。

本组病例未发现骨膜反应及Codmans三角，未发现子灶及跨关节转移。 图1 患者，男，12岁。胫骨上端早期骨旁骨肉瘤，X线表现为胫骨干皮质旁椭圆形肿块，与皮质窄蒂相连，见线状间隙，无骨膜反应及髓腔侵犯 图2 患者，女，术后已存活12年。

常规骨旁骨肉瘤，股骨下端分叶状肿块，密度均匀，宽基底与骨干相连，无线状间隙，无骨膜反应 图3 患者，女，常规骨旁骨肉瘤，股骨下端分叶状半球形肿块，大小3cm×5cm，见髓腔侵犯和线状间隙，无骨膜反应 图4 患者，男，17岁。去分化骨旁骨肉瘤，股骨下端梭形肿块（形态僵硬），皮质窄蒂与骨干相连，见髓腔侵犯和线状间隙，密度不均匀，无骨膜反应 患者，男，骨膜骨肉瘤。

股骨骨干球形肿块，密度不均匀，内见钙化；宽基底与骨干相连，无线状间隙；肿瘤的上下端见骨膜反应，Codmans三角，还可见垂直状骨针；骨皮质见蝶形凹陷，硬化，增厚

3 讨论

3.1 骨旁骨肉瘤的典型X线表现 中年女性多见（20/31），好发于股骨下端（22/31）；皮质旁的半球形，梭形肿块，与皮质相连（多数以窄蒂相连，少数以宽基底相连），肿块密度均匀或不均匀，环绕骨干生长，瘤体与皮质之间可见线状间隙，长约1～3cm，宽约1～2mm，可侵犯髓腔，无骨膜反应及Codmans三角。

3.2 CPOS与DDPOS的鉴别诊断 骨旁骨肉瘤的去分化既可以发生手术后，也可以发生首次影像检查时，本组病理中，CPOS的大小1～15cm2，平均7cm2，DDPOS的大小2～20cm2，平均9cm2，经t检验（α=0.05），P=0.09＞0.05，说明骨旁骨肉瘤的去分化与肿瘤的大小无关。

骨旁骨肉瘤是低度恶性肿瘤，环绕骨干生长是其特征，线状间隙是其环绕骨干生长的结果；同时，骨旁骨肉瘤可以侵犯髓腔，本组病例中，CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率分别为：55.56%（10/18），44.44%（8/18）和38.46%（5/13），46.15%（6/13）；经χ2检验（α=0.05），P分别为：0.68，0.76；CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率差异无显著性。

以上两点说明，无论骨旁骨肉瘤是否发生去分化与否，均可出现线状间隙和髓腔侵犯。骨旁骨肉瘤含有软骨岛、脂肪组织、纤维结缔组织［1，3～5］，随着肿瘤的生长，可以包裹周围的血管、肌肉、神经组织［1，4］，而且骨旁骨肉瘤可以出现继发性动脉瘤样骨囊肿之类的病变［5］，所有这些，均可以造成肿瘤的密度不均匀；本组资料统计中，密度均匀的病灶只有9例，CPOS和DDPOS分别为7例（38.89%）和2例（15.48%），经χ2检验（α=0.05），P=0.50＞0.05，差异无显著性。

综上所述，我们认为不能从线状间隙和髓腔侵犯的有无，肿瘤密度是否均匀，肿瘤大小这四个方面来鉴别CPOS和DDPOS；DDPOS的去分化区域在放射学表现为低密度区域，在血管造影中表现为富血管区域［4］，在MRI T2加权像上表现为高信号［9］；CT能更好地显示肿瘤内部的低密度区，髓腔内侵犯，线状间隙［4，5，9］。所以，笔者认为，平片一旦诊断骨旁骨肉瘤，应尽量做CT，MRI，血管造影，必要时活检，以争取将DDPOS从CPOS中区别出来，提高诊断水平，指导临床治疗。

3.3 骨旁骨肉瘤与骨膜骨肉瘤的鉴别（图5） 病理组织学上，该瘤属软骨母细胞型骨肉瘤。镜下为丰富的软骨组织构成异型分叶状软骨岛，周边为间变的梭形细胞，纤细的骨样组织位于软骨岛的中央及恶性梭形细胞之间，骨样组织和骨呈明显的放射状排列［1，2，7，8］。

好发于胫骨上端，成年男性多见［1，8］；X线表现：肿瘤位于骨干或干骺端，瘤体呈椭圆形或弧形肿块，长轴与骨干平行，无线状间隙，骨皮质受侵呈蝶形凹陷，肿块的上下端见骨膜反应及Codmans三角，肿瘤密度不均匀，瘤体内见钙化，垂直于骨干的骨针［1，7，8］，少有骨髓腔侵犯。

CT图像上，肿瘤包绕皮质生长，肿瘤密度较低，不均匀；MRI T2加权图像上，肿瘤病灶表现为高信号，髓腔内骨髓组织亦可见反应性高信号（并非肿瘤信号），与骨皮质外的肿瘤信号不相连，很少见到髓腔的直接侵犯［8］。

3.4 骨旁骨肉瘤与高度恶性表面骨肉瘤的鉴别 该瘤很少见，男性多见，股骨干好发，发病年龄与髓内骨肉瘤相仿；组织学上与髓内骨肉瘤没有区别，可分为成纤维细胞型骨肉瘤、骨母细胞型骨肉瘤、软骨母细胞型骨肉瘤三型，不出现经典的骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤的典型镜下结构。X线表现：骨表面球形或半球形肿块，密度不均匀，广基与骨干相连，可见皮质破坏，骨膜反应，没有线状间隙；与骨膜骨肉瘤相比，骨膜反应稀少，髓腔和周围软组织侵犯明显，少有垂直状骨针［1，7，8，10］。

（责任编辑：王巍）