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骨旁骨肉瘤的X线表现

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文章来源:zl.995jk.com 更新时间:2014年07月06日
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    【摘要】 目的 探讨骨旁骨肉瘤的X线表现,提高诊断水平。方法 搜集骨旁骨肉瘤31例,其中常规骨旁骨肉瘤(CPOS)18例,去分化骨旁骨肉瘤(DDPOS)13例,对其临床、X线表现进行回顾性分析,并进行统计学处理。结果 31例中,年龄范围为12~50岁,平均30岁;女性多见(20/31),股骨下端好发(22/31);肿瘤大小:CPOS为7cm2(1~15cm2),DDPOS为9cm2(2~20cm2),经t检验(α=0.05),P=0.09。

    线状间隙出现率:CPOS为55.56%(10/18),DDPOS为38.46%(5/13);肿瘤密度均匀者:CPOS为7例(38.89%,7/18),DDPOS为2例(15.48%,2/13);髓腔侵犯:CPOS为8例(44.44%,8/18);DDPOS为6例(46.15%,6/13);上述三者,经χ2检验(α=0.05),P值分别为0.68,0.50,0.76,CPOS与DDPOS之间无显著性差异。

    结论 X线能术前正确诊断骨旁骨肉瘤,并与骨膜骨肉瘤,高度恶性表面骨肉瘤鉴别;X线很难鉴别CPOS与DDPOS,CT、MRI及血管造影有助于CPOS与DDPOS的鉴别。

    发生于骨表面的骨肉瘤称为表面骨肉瘤,世界卫生组织将其分为骨旁骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,高度恶性表面骨肉瘤。其中骨旁骨肉瘤根据有无去分化可分为:无去分化的常规骨旁骨肉瘤(conventional parosteal osteosarcoma,CPOS),有去分化的去分化骨旁骨肉瘤(dedifferentiated parosteal osteosarcoma,DDPOS)。本文搜集了31例骨旁骨肉瘤病例,对其进行了回顾性分析,现报告如下。

    1 材料与方法

    1.1 材料 本组病例31例,均经手术治疗,病理证实。病理组织学上,常规骨旁骨肉瘤组织结构为:不规则的成熟骨小梁环以单层梭形成骨细胞,小梁间有致密的纤维组织,软骨岛,骨样组织带,Broder’s分级为Ⅰ~Ⅱ级[1~5];去分化骨旁骨肉瘤的组织结构为:在常规骨旁骨肉瘤组织结构的背景上出现高级恶性肉瘤成分,如恶性纤维组织细胞瘤、骨母细胞肉瘤、成纤维细胞肉瘤等肉瘤成分,与常规骨旁骨肉瘤的低级肉瘤成分共存[1,4~6,10]。

    按此标准,本组病例31例中常规骨旁骨肉瘤(CPOS)18例,去分化骨旁骨肉瘤(DDPOS)13例(均为第一次手术时已发生去分化)。1.2 试验方法 所有病例均摄有正侧位平片,15例加摄切线位,机器为KD-400MA,岛津3200~800mA,由两位高年资的放射科医师在知道病理诊断的情况下,对其影像表现进行评价,并进行统计学处理。对临床表现、预后进行回顾性总结。

    2 结果

    2.1 临床资料 本组资料共31例,CPOS 18例,DDPOS 13例。年龄12~50岁,平均30岁;女性多见,20例,其中CPOS 12例,DDPOS 8例;男性11例,其中CPOS 6例,DDPOS 5例;出现症状到就诊的时间:CPOS 9个月(3~23个月),DDPOS 6个月(1~18个月);疼痛伴肿胀12例,CPOS 6例,DDPOS 6例;无痛性肿胀11例,CPOS 7例,DDPOS 4例;局部疼痛共8例,CPOS 5例,DDPOS 3例。31例中,15例进行了术后随访,其中常规骨旁骨肉瘤(CPOS)12例,去分化骨旁骨肉瘤(DDPOS)为3例。

    12例CPOS中,2例复发,分别于术后1年,2.5年进行第二次手术,其余10例没有复发和转移,其中1例女性已存活12年;在3例DDPOS中,1例8个月后复发,进行了第二次手术和放疗,3年后死亡,其余2例没有复发和转移。

    2.2 X线表现 本组资料共31例,常规骨旁骨肉瘤18例,其中早期骨旁骨肉瘤[7]1例(图1),去分化骨旁骨肉瘤13例。发生部位:股骨远端22例,CPOS 13例,DDPOS 9例;胫骨近端7例,CPOS 3例,DDPOS 4例;肱骨近端1例,桡骨远端1例,指骨1例。

    肿瘤大小:在X线平片上,从两个互为垂直的方向测量肿瘤的径线,其结果为:CPOS的大小为1~15cm2,平均7cm2,DDPOS的大小为2~20cm2,平均9cm2,t检验(α=0.05),P=0.09>0.05。

    肿瘤的密度:31例中,22例密度不均匀,出现低密度区;9例密度均匀,占29.03%(9/31),其中CPOS 7例(图2),占38.89%(7/18),DDPOS 2例,占15.48%(2/13),χ2检验(α=0.05),P=0.5>0.05,差异无显著性。髓腔侵犯:31例中,14例出现髓腔侵犯,占45.16%(14/31),其中CPOS 8例(图3),占44.44%(8/13),DDPOS(图4)为6例,占46.15%(6/13),经χ2检验(α=0.05),P=0.76>0.05,差异无显著性。

    线状间隙:31例中出现15例,占48.39%(15/31),其中CPOS 10例(图2、图3),占55.56%(10/18),DDPOS 5例(图4),占38.46%(5/13),经χ2检验(α=0.05),P=0.68>0.05,差异无显著性。其他X线表现:肿瘤呈分叶状者5例,表面光滑者6例,肿瘤边界不清楚者7例,宽基底者4例,窄蒂者27例。

    本组病例未发现骨膜反应及Codmans三角,未发现子灶及跨关节转移。 图1 患者,男,12岁。胫骨上端早期骨旁骨肉瘤,X线表现为胫骨干皮质旁椭圆形肿块,与皮质窄蒂相连,见线状间隙,无骨膜反应及髓腔侵犯 图2 患者,女,术后已存活12年。

    常规骨旁骨肉瘤,股骨下端分叶状肿块,密度均匀,宽基底与骨干相连,无线状间隙,无骨膜反应 图3 患者,女,常规骨旁骨肉瘤,股骨下端分叶状半球形肿块,大小3cm×5cm,见髓腔侵犯和线状间隙,无骨膜反应 图4 患者,男,17岁。去分化骨旁骨肉瘤,股骨下端梭形肿块(形态僵硬),皮质窄蒂与骨干相连,见髓腔侵犯和线状间隙,密度不均匀,无骨膜反应 患者,男,骨膜骨肉瘤。

    股骨骨干球形肿块,密度不均匀,内见钙化;宽基底与骨干相连,无线状间隙;肿瘤的上下端见骨膜反应,Codmans三角,还可见垂直状骨针;骨皮质见蝶形凹陷,硬化,增厚

    3 讨论

    3.1 骨旁骨肉瘤的典型X线表现 中年女性多见(20/31),好发于股骨下端(22/31);皮质旁的半球形,梭形肿块,与皮质相连(多数以窄蒂相连,少数以宽基底相连),肿块密度均匀或不均匀,环绕骨干生长,瘤体与皮质之间可见线状间隙,长约1~3cm,宽约1~2mm,可侵犯髓腔,无骨膜反应及Codmans三角。

    3.2 CPOS与DDPOS的鉴别诊断 骨旁骨肉瘤的去分化既可以发生手术后,也可以发生首次影像检查时,本组病理中,CPOS的大小1~15cm2,平均7cm2,DDPOS的大小2~20cm2,平均9cm2,经t检验(α=0.05),P=0.09>0.05,说明骨旁骨肉瘤的去分化与肿瘤的大小无关。

    骨旁骨肉瘤是低度恶性肿瘤,环绕骨干生长是其特征,线状间隙是其环绕骨干生长的结果;同时,骨旁骨肉瘤可以侵犯髓腔,本组病例中,CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率分别为:55.56%(10/18),44.44%(8/18)和38.46%(5/13),46.15%(6/13);经χ2检验(α=0.05),P分别为:0.68,0.76;CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率差异无显著性。

    以上两点说明,无论骨旁骨肉瘤是否发生去分化与否,均可出现线状间隙和髓腔侵犯。骨旁骨肉瘤含有软骨岛、脂肪组织、纤维结缔组织[1,3~5],随着肿瘤的生长,可以包裹周围的血管、肌肉、神经组织[1,4],而且骨旁骨肉瘤可以出现继发性动脉瘤样骨囊肿之类的病变[5],所有这些,均可以造成肿瘤的密度不均匀;本组资料统计中,密度均匀的病灶只有9例,CPOS和DDPOS分别为7例(38.89%)和2例(15.48%),经χ2检验(α=0.05),P=0.50>0.05,差异无显著性。

    综上所述,我们认为不能从线状间隙和髓腔侵犯的有无,肿瘤密度是否均匀,肿瘤大小这四个方面来鉴别CPOS和DDPOS;DDPOS的去分化区域在放射学表现为低密度区域,在血管造影中表现为富血管区域[4],在MRI T2加权像上表现为高信号[9];CT能更好地显示肿瘤内部的低密度区,髓腔内侵犯,线状间隙[4,5,9]。所以,笔者认为,平片一旦诊断骨旁骨肉瘤,应尽量做CT,MRI,血管造影,必要时活检,以争取将DDPOS从CPOS中区别出来,提高诊断水平,指导临床治疗。

    3.3 骨旁骨肉瘤与骨膜骨肉瘤的鉴别(图5) 病理组织学上,该瘤属软骨母细胞型骨肉瘤。镜下为丰富的软骨组织构成异型分叶状软骨岛,周边为间变的梭形细胞,纤细的骨样组织位于软骨岛的中央及恶性梭形细胞之间,骨样组织和骨呈明显的放射状排列[1,2,7,8]。

    好发于胫骨上端,成年男性多见[1,8];X线表现:肿瘤位于骨干或干骺端,瘤体呈椭圆形或弧形肿块,长轴与骨干平行,无线状间隙,骨皮质受侵呈蝶形凹陷,肿块的上下端见骨膜反应及Codmans三角,肿瘤密度不均匀,瘤体内见钙化,垂直于骨干的骨针[1,7,8],少有骨髓腔侵犯。

    CT图像上,肿瘤包绕皮质生长,肿瘤密度较低,不均匀;MRI T2加权图像上,肿瘤病灶表现为高信号,髓腔内骨髓组织亦可见反应性高信号(并非肿瘤信号),与骨皮质外的肿瘤信号不相连,很少见到髓腔的直接侵犯[8]。

    3.4 骨旁骨肉瘤与高度恶性表面骨肉瘤的鉴别 该瘤很少见,男性多见,股骨干好发,发病年龄与髓内骨肉瘤相仿;组织学上与髓内骨肉瘤没有区别,可分为成纤维细胞型骨肉瘤、骨母细胞型骨肉瘤、软骨母细胞型骨肉瘤三型,不出现经典的骨旁骨肉瘤,骨膜骨肉瘤的典型镜下结构。X线表现:骨表面球形或半球形肿块,密度不均匀,广基与骨干相连,可见皮质破坏,骨膜反应,没有线状间隙;与骨膜骨肉瘤相比,骨膜反应稀少,髓腔和周围软组织侵犯明显,少有垂直状骨针[1,7,8,10]。

    (责任编辑:王巍)

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