原发性肝癌临床表现及诊断与治疗

原发性肝癌(primary carzinoma of the liver,HCC)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。其发生率在各国和地区差异很大，在非洲国家较常见，也为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列居第三位，仅次于胃癌和食管癌。

我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥的发病率最高。在国外，非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿

岸地区的发病率明显高于其他地区，而欧、美、大洋洲发病率较低。据世界卫生组织报告，HCC占所有恶性肿瘤的比例在高发国家为30%，中发国家为10%，低发国家为2%。值得注意的是，世界各地HCC发病率有上升趋势。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为最多，多见于男性，男女比为2~5：1。

病因与发病机制

HCC合并的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。

一、 病毒性肝炎

HCC患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌高发区人群HbsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清乙型肝炎病毒(HBV)标志物的阳性率可达90%，显著高于健康人群，提示HBV与肝癌高发有关。免疫组化方法显示HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。

件年来的研究表明，肝细胞癌中5%~8%患者抗-HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切有关。HBV-HCV作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。

二、 肝硬化

HCC合并肝硬化者占50%~90%,病理检查发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与HCCd发生无关。

三、 黄曲霉毒素

动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受到黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。

四、 饮用水污染

肝癌高发地区启东报道，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌发病率有明显差别，饮地面水的发病率高。近年发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。

五、 遗传因素

流行病学调查证明由于人的种类不同，肝癌的发病率有显著差异，如25~34年龄组的莫桑比克男性黑人，其肝癌的发病率约为英美两国白人的500倍。即使 在同一地区生活的不同人种和民族，其肝癌的发病率亦可是不同的，中国人不论居住在哪一地区，肝癌的发病率都是非常高的。

另外，在同一种族中，肝癌的发病率也往往存在着很大的差别，尤其常出现的家族倾向性，提示肝癌的发病有时可能夹杂着遗传因素在内，而此种遗传因素被认为是由于肝癌病人或肝癌高发家族体内存在着某种对致癌因子损伤的易感性所致。

六、 其他

一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。

临床表现

HCC起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查检出的早期病例可污任何症状和体征，称为亚临床肝癌。一旦出现临床症状，病情大多已进入中、晚期。本病又常以肝硬化为背景，或转移病灶症状的混淆，致使临床表现多种多样，缺乏特征性。

Okuda曾将肝癌的临床表现分为普通、硬化、潜伏、高热、转移、肝炎、急腹症、淤胆及其他等九种类型，其中以普通型占多数(61.1%).1977年全国肝癌协作会议则分为三种类型：①单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者。

②硬化型：临床有明显肝硬变表现和/或化验检查符合肝硬变者。③炎症型：病情进展迅速，伴有持续性癌性高热或ALT明显增高者。诸多不同的分型，充分造成误诊或漏诊。为此，提高对肝癌临床表现的认识与鉴别，显得十分重要。

一、 症状肝癌(亚临床型肝癌)

系指无任何临床症状及体征，而通过AFP检测和/或影响学检查发现、诊断的肝癌。一般多为早期肝癌或小肝癌，但少数也可手术切除的大肝癌甚至为巨块型肝癌。目前，亚临床型肝癌的发现依赖于：①人群普查;②高危人群的普查鱼随访;③健康查体等。

二、 首发症状

HCC的首发症状以肝区痛为主，其次为腹胀、腹部肿块、食欲减退、体重减轻，少数可以转移灶症状出现，如肝癌侵及胰腺时可出现腰背痛，而当转移至胸膜时又可表现为咯血、胸痛等症状。第三军医大学西南医院近年经住院病理确诊的原发性肝癌208例，其首发症状依次为肝痛、乏力、纳差、腹部包块、腹胀、腹泻、发热等，其中肝痛最常见且较突出，占57.8%。这些症状中除肝痛具有某些特征外，其余均缺乏特异性，常易忽略或与其他肝、胃、胆、胰疾病相混淆，故临床医师应提高警惕，加以识别。

三、 常见症状

(一) 肝区疼痛

系HCC最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。其疼痛具有以下特点：①多为持续性;②早期多为隐痛不适，中晚期常表现为胀痛、刺痛或剧痛;③疼痛与体位有关，左侧卧位常较其它体位疼痛明显;④夜间或劳累团体加重，休息或药物难以控制;⑤疼痛部位与病灶所在肝的部位有关，如右肝癌以右上腹或右季肋部疼痛为主，左肝癌则为剑下疼痛;⑥少数肝癌结节破裂可以突然发生剧痛，迅速延至全腹，伴血性腹水及休克。

(二) 肝大

肝呈进行大，质地坚硬，表面凸凹不平。有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满;如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不大。 位于肋弓下的癌结节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。

(三) 发热

肝癌病人的发热多低热，少数可有高热，热型多不规则。其发热的原因可能有：①并发感染(腹腔、呼吸道、泌尿道等);②癌组织坏死，毒性物质吸收;③肿瘤生长压迫胆管，引起胆管炎。并发感染者，抗生素治疗多有效，癌性发热者，发热多为持续性，消炎痛可暂时性退热，但难以控制。

(四) 黄疸

一般出现在肝癌晚期，发生率大约为20%，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌肿压迫或侵入胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致;后者可由于癌组织肝内广泛侵润或并存的肝硬变或慢性肝炎活动引起。

(五) 肝硬化征象

肝癌伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧枝循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜活向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。除此之外，还可有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢浮肿等征象。

(六) 恶性肿瘤的全身性表现

有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。

(七) 转移灶症状

肝癌可转移至肺、骨、淋巴结、脑、胸腔等处，并可产生相应症状。有时患者以转移灶症状为首发而就诊。如转移至肺，咯血可为首发症状;胸腔转移以右侧多见，除胸痛外，可出现血性胸水，有时误诊为结核性胸膜炎;骨转移的发生率为2%--14%,脊柱最易受累,其次为肋骨和长骨,放射学显示骨损为溶骨性的,故当油骨转移时,局部可有明显压缩或神经受压症状;颅内转移癌可有神经定位症状和体征.

(八)伴癌综合征

伴癌综合征系指HCC患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响而引起的一组症候群.据文献报道,肝癌的伴癌表现已超过50种.这些表现虽仅在少数肝癌患者中发生，但往往具有临床意义，因为这些表现有时先于肝癌局部症状出现之前显现，甚至可为首发症状，如能及时识别，将有助于肝癌的早期诊断。同时，对这些症状的处理，也有助于减轻患者的痛苦，延长生存期。伴癌综合征主要有以下几种：①红细胞增多症;②低血糖症;③高钙血症;④高胆固醇血症;⑤血小板增多症;⑥高纤维蛋白原血症;⑦降钙素最高;⑧性的变化;⑨甲状腺机能减退、肥大性关节炎、类白血病反应、溶血性贫血、多发性神经病变、浆细胞增多症、高血压等。Luo等报道发生率为19.4%。甘小玲等报道232例HCC患者，伴癌综合征的发生率为21.1%，并且AFP水平高、门静脉癌栓的发生率、远处转移率更高，但手术的切除率低。

四、 肝癌的分型、分期

分型、分期是估计肝癌预后和选择治疗方法的重要依据，国际抗癌联盟(MICC)1987年公布的肝癌TNM分期方案，即按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯血管(T)/淋巴结转移(N)和远处转移情况(M)分为4期，基本上是按病理分期。目前我国将肝癌分3型、3期(表27-1)。

3型：单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化者;硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者;炎症型：病情发展迅速并伴有癌性高热或ALT升

（责任编辑：王巍）