乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤, 男性乳腺癌只占全部乳腺癌的１％。其发病率有增高趋势。５０－６０岁为发病高峰。乳腺癌发病原因不明，可能与内分泌、环境和遗传因素有关。主要转移途径为区域淋巴结转移，远处转移以肺、骨及肝转移多见。

【诊断要点】1. 常见症状表现为无痛性肿块, 质硬、活动或固定。局部晚期时，肿瘤侵及皮肤出现皮肤水肿或桔皮样变，炎性乳癌表现为皮肤红肿热痛，病变进展迅速。同侧腋窝淋巴结肿大。

2. 临床检查 全面体格检查包括双侧乳腺、腋窝及锁骨上淋巴结、心肺、肝等。乳腺肿块必须描述准确测量肿瘤大小，并描述其质地、是否固定、与皮肤及胸壁有无粘连等。

3. 病理及细胞学检查 治疗前行肿瘤穿刺细胞学或病理检查以明确诊断，对乳头溢液可直接进行涂片寻找癌细胞。乳腺癌根治术后或保留乳房手术后的病理检查包括肿瘤病理分类和肿瘤分级，还必须彻底检查腋窝淋巴结的转移程度，并同时检测肿瘤雌激素受体和孕激素受体情况。这些对临床预后的判断和治疗有重要的指导意义。乳腺保留手术还应检查切缘是否干净及切缘与肿瘤的距离。

4. 实验室检查 血常规、肝肾功能、心电图是最基本的检查。还可做其它与预后相关的指标如：p53基因、Her-2/neu(c-erbB-2)等。

5. 影象学检查(1) 胸部正侧位片：了解有无肺转移。(2) 乳腺照片：双侧乳腺钼靶摄影和干板摄影，了解乳腺内肿瘤的大小、数量和钙化灶。(3) 乳腺Ｂ超：是鉴别良恶性肿瘤的重要手段。(4) CT/MRI： 对晚期乳腺癌，根据病情做肝、胸腹部、脑部CT或核磁共振检查。(5) 同位素扫描： 全身骨扫描。【治疗】(一) 早期(I/II期)乳腺癌保留乳房手术和放射治疗

1. 适应证(1) 单发病灶或局灶性显微钙化灶;(2) 原发灶≤3 cm, 位于乳晕区以外的部位; 对于肿瘤>3 cm的肿瘤, 如果病人要求保留乳房, 可先做术前化疗或放疗,使肿瘤缩小, 再考虑做保留乳房手术;(3) 腋窝无肿大淋巴结或有小而活动的淋巴结;(4) 其它： 乳腺足够大, 肿瘤切除术后乳腺外形无明显变化; 无胶原性血管性疾病史及胸壁照射病史.2. 治疗早期乳腺癌保留乳房手术后，应做术后放疗，根据病情考虑化疗。

(1) 保留乳房手术：保乳手术的相对禁忌征①肿瘤/乳房比值较大②胶原血管病史③乳房较大④肿瘤位于乳头下保乳治疗的绝对禁忌征①妊娠的头3个月或4、5、6个月②不同象限有2个或2个以上肉眼可见的肿瘤③弥漫模糊或恶性表现的微小钙化灶④乳房区接受过放疗原发灶行乳腺肿块切除(包括周围2-3 cm正常乳腺组织), 术中对切缘做冰冻切片检查, 如有肿瘤边缘残存, 应再做进一步扩大切除。术中在原发肿瘤部位做金属标记, 以利术后放疗定位。在原发肿瘤切除同时做腋窝淋巴结I和II水平清扫。如果临床腋窝淋巴结阴性时, 可做前哨淋巴结检查。

(2) 放射治疗靶区：A. 腋窝未做解剖或只做前哨淋巴结检查者, 照射野必须包括患侧乳腺、同侧锁骨上和腋窝淋巴引流区。B. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阴性, 仅照射患侧乳腺, 淋巴引流区不需做任何照射。C. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阳性, 照射野包括患侧乳腺, 同侧锁骨上和腋淋巴引流区。照射技术：乳腺：全乳腺照射时，采用两切线野对穿照射。

仰卧位，患侧上肢上举并外展。射野上界位于锁骨头下缘, 以尽量减少肺组织的照射; 下界在乳房皮肤皱折下2 cm; 内切野后界位于体中线; 外切野在腋中线; 切线野的前界位于乳腺外约1 cm。应用直线加速器4-6 MV X线或钴60 线照射, 全乳照射剂量50 Gy/25次/5周, 全乳照射时不必加填充物, 可采用半野照射。全乳照射50 Gy后用电子线对原发灶补量10-15 Gy/5-7次/1-1.5周。

锁骨上下及腋窝：照射体位同上, 射野上界在环甲膜水平, 下界与切线野上缘衔接, 内界沿体中线至胸锁乳突肌内缘, 外界位于肱骨头内缘(不做腋窝照射时)或肱骨头外缘(做腋窝照射时)。以3 cm深度计算锁骨上照射野为剂量参考点。应用4-6 MV X线或钴60 线照射50 Gy, 常规分割照射。锁骨上下照射可采用电子线和X线混合照射, 以减少肺组织剂量。乳腺癌根治术或改良根治术后放射治疗乳腺癌根治术后应考虑术后放疗和化疗，目前常采用“夹心“治疗，先化疗３周期，放疗，再化疗３周期。

1. 根治术后放疗适应证(1) 原发肿瘤≥5 cm.(2) 腋窝淋巴结转移≥4个.只要有其中一条, 均是术后放疗适应证. 在某些特殊情况下, 如果腋窝淋巴结清扫不彻底时, 需考虑术后放疗。

2. 放射治疗技术(1) 靶区：乳腺癌根治术后有放射治疗适应证时, 必须照射的靶区包括同侧胸壁、同侧锁骨上和腋顶。同侧内乳区是否照射尚存在争议, 最新的随机研究证明, 内乳区照射或不照射时的内乳淋巴结复发率都在3-4%, 远处转移无区别, 但生存率有待进一步观察. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结复发率低于10%, 放射治疗可加重或增加并发症, 如上肢水肿等, 因此, 不必做腋窝淋巴引流区照射。

(2) 照射技术锁骨上及腋顶：仰卧位, 背垫15或30度楔形枕, 患侧上肢外展上举摸耳廓. 射野上界在环甲膜水平, 下界在锁骨头下缘, 内界沿体中线至胸锁乳突肌内缘, 外界位于肱骨头内缘 或肱骨头外缘下3～5cm（铅挡肱骨头），下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下1cm平行向外延伸至腋前线第3肋骨下缘水平，转向外达外界。以3 cm深度计算锁骨上照射野为剂量参考点，剂量50 Gy。

内乳区放疗适应征：---腋LN（+）大于或等于4个；---广泛的血管、 淋巴管癌栓；---肿瘤穿破淋巴结包膜；---肿瘤位于内上象限、腋LN（-）但直径>3cm射线源：电子线或电子线+X线或钴60（3—4：1）胸壁：体位同上, 射野上界为锁骨上及腋顶野下界相接, 内界为体中线, 下界为对侧乳腺皮肤皱折下2 cm, 外界在腋中线, 但照射野必须包括手术疤痕及引流区, 因此, 照射野内外界和下界需根据手术疤痕情况做适当调整。

常规应用B超测定胸壁厚度, 通常用6 MeV 电子线垂直照射, 50 Gy/25次/5周, 如果胸壁厚度<2 cm, 用0.5 cm厚的组织补偿物以保护肺。乳腺癌根治术后胸壁复发的放射治疗乳腺癌根治术后既往未做过放射治疗的病人, 如果胸壁复发为单发灶，建议手术切除后再照射. 照射野包括全胸壁及锁骨上、腋顶, 照射技术同上。锁骨上腋窝照射剂量 50 Gy。全胸壁照射 50 Gy后, 复发肿瘤局部补量照射20 Gy。

胸壁复发肿瘤巨大时, 可考虑同时合并热疗。晚期乳腺癌的放射治疗晚期乳腺癌以化疗为主, 放射治疗作为一种姑息性治疗手段, 能缓解症状, 并减轻痛苦。

1. 骨转移 乳腺癌骨转移疼痛时, 可用放射治疗止疼, 多项随机研究证明, 单次照射 8 Gy和分次照射止痛效果相同。可根据病人的临床情况选用不同的分割方法。广泛骨转移产生的疼痛可用治疗。

2. 脑转移 乳腺癌脑转移时, 放射治疗常能产生较好的姑息效果, 建议全脑照射30 Gy/10次/2周后, 对原发灶做治疗计划后补量。病人有颅高压症状时, 照射应慎用, 放疗同时可使用激素、利尿和脱水制剂。【护理】观察皮肤反应, 皮肤出现湿性反应时, 应暂停或终止放疗, 并对症处理。

【随访重点】1. 早期乳腺癌保留乳房治疗后的病人, 在随诊时应常规做乳腺B超和乳腺X光片检查, 同时观察乳房美容效果。

2. 常规体格检查、胸片、肝肾功能、腹部B超和骨扫描以观察有无远处转移和局部区域复发，必要时做ＣＴ或ＭＲＩ检查。追加剂量虽可降低复发率，但其美容效果很好+良好者由86%下降至71%；放疗副反应增加，如毛细血管扩张等。故建议有下述适应症者可考虑追加剂量：年龄小于50岁、肿瘤较大、切缘阳性或靠近切缘者，追加剂量一般为10-16Gy。

局部淋巴结：既往认为淋巴结阳性或阴性但有高危因素者，BCS+放疗后复发率为20%-25%，现在研究提示若给予全身化疗±TMP（5年），随访10年，复发率为4%（1-3个淋巴结+）或6%（4-9个淋巴结+）。故是否应补充局部淋巴结放疗尚存疑问，目前正有2个大的临床观察（加拿大临床试验组 MA20、EORTC 10925）正在进行以期回答上述问题。

（责任编辑：王巍）