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原发性小肠恶性肿瘤1例临床分析

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文章来源:zl.995jk.com 更新时间:2014年06月28日
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    原发性小肠恶性肿瘤是一种少见的胃肠道肿瘤,约占胃肠道肿瘤的1.0%~3.6%左右,占全身恶性肿瘤的0.2% ~0.3% [1]。早期常无典型症状,早期出现的腹痛、便血或粪便隐血阳性,常缺乏特异性,诊断极其困难;晚期一旦出现腹部包块、肠梗阻症状又容易误诊为急腹症而来不及做详细的检查。在辅助检查中X线检查是目前诊断小肠肿瘤最有价值的检查手段,有报道称诊断符合率可达50%,也有报道配合气钡双重造影或钡灌肠检查可使阳性率高达80% [2] ,但要在7m左右的弯曲肠管内发现早期肿瘤仍是非常困难的事情。内镜检查理论上是发现小肠恶性肿瘤最可靠的方法,但因结肠镜只能观察回盲部附近有限范围内小肠,小肠镜操作困难,痛苦大,患者难以接受,加之内镜活检较困难,如果病变向腔内生长,诊断阳性率相对较高一些,如为浸润性病变,诊断阳性率则较差。现将小肠恶性淋巴瘤1例报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    患者,女,28岁,因右下腹疼痛1周,在外院行B超检查示:右侧卵巢囊腺瘤,盆腔中等量积液。CT示:右下腹囊实性占位病变,性质特定。予抗炎及对症治疗,效果不明显而来我院,查体:右下腹扪及一约8cm×9cm大小的包块,边界清,表面光滑,质软,轻度压痛,我院B超示:子宫直肠窝积液、子宫附件未见异常,右下腹探及10.3 cm×9.0cm实性略低回声肿块,性质待定。门诊以“右附件包块”收住妇产科。予先锋霉素Ⅴ3.0g,甲硝唑注射液100ml,静脉滴注,每日2次。2天后病人出现上腹不适,大便呈暗红色并有鲜红色血液,急查大便常规示:红细胞满视野,白细胞3~5个/Hp,即以“急性胃粘膜病变”转入消化科,予云南白药1.0g,硫糖铝1.0g口服,立止血1KU肌注,雷尼替丁100mg静脉滴注2天,病人症状消失。即请普外科会诊,并以“右下腹包块性质待查”转入普外科,行结肠镜检查示:结肠未见异常,回盲瓣变形向外突出,腔变小,回肠末段约15cm粘膜充血水肿糜烂及多发溃疡,管壁僵硬,活检6块,质硬,弹性差,易出血。病理结果:溃疡坏死组织。肠镜诊断:小肠恶性肿瘤可能性大。完善术前准备后,予持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见肿瘤位于回盲部(回肠末段),呈淡黄色,大小约12cm×11cm×9cm,质硬,肿瘤所属肠系膜见多个肿大淋巴结,质地较硬。切除肿块并清扫肠系膜淋巴结后送病理检查,术后予支持对症及化疗1个月后出院。

    1.2 病理检查

    示肿瘤组织,瘤细胞呈淋巴肉瘤的典型构像,淋巴结构完全消失,瘤细胞大小一致,核为圆形,排列弥漫,无结节样诊断,瘤细胞浸润全层。两断端未见瘤细胞浸润,淋巴结转移(5/7)。病理诊断:小肠非何杰金氏淋巴瘤(B细胞)。浸润全层,两断端未见瘤细胞浸润,淋巴结转移(5/7)。

    2 讨论

    原发性小肠淋巴瘤占小肠恶性肿瘤的40%~50%,居小肠恶性肿瘤的首位。多见于回肠,尤其是末端回肠。多数只累及一段小肠,10%~25%患者可有多处病灶,肿瘤常沿粘膜下广泛浸润生长,肠壁增厚变硬形成巨大肿块或引 起肠腔狭窄,肿瘤也可向腔内隆起呈息肉状或较大的突向腔内的肿块,同时多伴有溃疡且溃疡底部较硬。活组织检查多为溃疡坏死组织,阳性率底,易导致误诊。

    2.1 小肠恶性肿瘤少见的原因

    ①小肠内容物为液体状,小肠蠕动快而强,减少了致癌物质的浓度及与粘膜接触的时间。

    ②小肠液为碱性且含有较高浓度的苯芘羟化酶,可使某些致癌物质失去活性,不利于肿瘤的形成。

    ③小肠中菌群较少,由细菌转化而形成的致癌物质也少。

    ④小肠粘膜有丰富的淋巴组织,可分泌较多的IgA,增强了小肠粘膜对肿瘤的免疫力 [3] 。

    2.2 误诊原因分析

    ①本病是一种极为少见的胃肠道肿瘤,约占胃肠道肿瘤的1.0%~3.6%左右,占全身恶性肿瘤的0.2%~0.3%。故医生对本病的认识不足,临床医师易放松警惕。

    ②早期常无典型症状,早期出现的腹痛、便血或粪便隐血阳性,常缺乏特异性,诊断极其困难;晚期一旦出现腹部包块、肠梗阻症状又容易误诊为急腹症而来不及做详细的检查。

    ③辅助检查的诊断阳性率低。在辅助检查中X线检查是目前诊断小肠肿瘤最有价值的检查手段,有报道称诊断符合率可达50%,也有报道配合气钡双重造影或钡灌肠检查可使阳性率高达80% [2]。内镜检查理论上是发现小肠恶性肿瘤最可靠的方法,但因结肠镜只能观察回盲部附件有限范围内小肠,小肠镜操作困难,痛苦大,患者难以接受,加之内镜活检较困难,如果病变向腔内生长,诊断阳性率相对较高一些,如为浸润性病变,诊断阳性率则较差。

    ④小肠长度比较长且多弯曲,要在7m左右的弯曲肠管内发现早期肿瘤仍是非常困难的事情。

    2.3 减少诊疗失误的措施

    ①提高对小肠恶性肿瘤的警惕性,重视病史及临床表现,对有腹痛、便血、腹泻等消化道症状患者,要详细检查,逐步排除食道、胃、大肠、胆道系统疾病后,就应考虑小肠疾病可能,此时可进行针对性检查。

    ②对腹腔、腹腔肿块,有腹痛、便血、腹泻等消化道症状,不能明确肿块来源的,也应高度怀疑本病。

    ③腹腔镜、超声内镜的广泛应用对小肠恶性肿瘤的诊断将有很大的帮助。

    参考文献

    1 詹俊,甘小玲,李劲高,等.原发性小肠恶性肿瘤76例临床分析.新医学,1998,29(1):34.

    2 周志伟,万德森,石明,等.原发性小肠恶性肿瘤的诊治.中华肿瘤杂志,1997,19(4):297.

    3 刘颖斌,彭淑牖,孟兴凯,等.原发性小肠肿瘤16例误诊分析.临床误诊误治,2001,14(1):31.

     

    (责任编辑:王巍)

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