何谓原发性肝癌

【概述】

原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45％。

由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。

【临床表现】

起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。

（一）肝癌的症状肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。

1.肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

2.消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。

3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈恶病质状。

4.发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

5.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。

转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。

6.其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织地机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：

⑴自发性低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。

⑵红细胞增多症：2～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起。

⑶其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。

（二）肝癌的体征

1.肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。

2.脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。

3.腹水 草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。

4.黄疸当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。

5.肝区血管杂音 由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。

6.肝区磨擦音 于肝区表面偶可闻及，提示肝我膜为肿瘤所侵犯。

7.转移灶相应体征 可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。

(三)肝癌发展迅速，一旦出现明确临床症状后若无有效处理，平均生存时间为半年。从外科临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。

1.早期肝癌 早期或亚临床肝癌，肿瘤体积小，常在隐蔽部位，病人常无症状，只是查体时偶然发现。病人可有一些非特异性表现，上腹不适、饱胀等。

2.典型的临床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就诊前上腹、肝区胀痛加重，尤以饭后为甚，伴有食欲减退、消瘦、精神不振；检查发现肝脏呈不对称性肿大，质硬而不规则，增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。

3.急腹症型 肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、转动体位、呼吸时疼痛加重；穿破至腹腔者可发生失血性休克。

4.寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规则的中度发热。

5.黄疸型 除晚期肝癌病人的黄疸、腹水、肝功能衰竭的终末表现外，有的病人一般情况较好，肝癌的体积并不大，有时CT未能找到肯定的占位性病变，但可出现间歇性上腹疼和阻塞性黄疸，有时亦可能为无疼性的持续性阻塞性黄疸，黄疸原因是由于胆管旁的肝癌组织穿破至胆管内形成癌栓向下生长时阻塞对侧肝管开口或胆总管所致。癌栓常伴有出血，引起胆绞痛。

6.化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多数是发生在肝硬变的基础上；肝硬变、门静脉高压、食管静脉曲张破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通过下面几方面：①门静脉癌栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。

②肿瘤直接溃破至胃内出血，偶见于肝左叶的巨块型肝癌。③通过胆道出血，肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。

[肝癌的自然病程]

据国内一组经病理证实而未经手术切除的亚临床肝癌的观察，以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确立；自亚临床期亚出现临床症状（中期）；自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质（晚期）；自晚期至死亡，其中间隔时间分别为10、8、4和2个至少为24个月。过去认为肝癌病程短，仅3～6个月，实际上这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。

[临床分明]

（一）根据全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准：

Ⅰ期： 无明显症状和体征，又称亚临床期。
Ⅱ期： 出现临床症状或体征但无Ⅲ期表面者。
Ⅲ期： 有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者。

Ⅰ期肝癌为亚临床期，其中经手术证实肿瘤为单个结节，直径小于5cm者称之为小肝癌；故多数小肝癌为亚临床肝癌或Ⅰ期肝癌。但下列情况例外，即肝癌虽小但近肝脏边缘或带蒂下垂易被扪及者；早期出现远处转移者；

或癌结节虽小但长在肝脏表面易破裂出血、急腹症者。反之，肿瘤长在非要害部位，即使肿瘤结节直径大于5cm亦可不出现症状体征，故亚临床癌亦包括一部分大于5cm直径的肿瘤。

（二）肝肿瘤TNM分期标准 近年来我国已将国际抗癌联盟规定的TNM分期标准用于肝肿瘤的分期，其表述如下。

日本肝癌研究支根据TNM分期拟定了一个Ⅰ～ⅣB的分期方法，其法如下：

Ⅰ期 T1 No Mo

Ⅱ期 T2 No Mo

Ⅲ期 T1 No Mo

T2 N1 Mo

T3 N1或N1 Mo

Ⅳ期 T4 No或N1 Mo

Ⅳ期 T1～T4　 No或N1 M1

T-原发肿瘤 N-淋巴结 M-转移

T1 孤立的肿瘤，最大直径在2cm或以下，无血管浸润。

T2 T1中三项条件之一不符合者。

T3 T1三项中有二项不符合者。

T2，T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者。(为便于发期，划分肝两叶之平面设于胆囊床与腔静脉之间)。

T4 多发肿瘤分布超过一叶，或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支。

N-局部淋巴结 No 无局部淋巴结转移。

N1 局部淋巴结转移

M-远处转移 Mo 无远处转移。

M1 远处转移。

【并发症】

并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。

(一)肝性脑病常为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%。

(二)消化道出血 占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。

(三)肝癌结节破裂出血 发生率约9～14%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破。

（责任编辑：王巍）