肝肾综合征预后因素的评估方法

应用Cox比例危险度模型，对暨南大学附属第一、第四医院1993年1月～2002年12月十年间资料完整的71例肝硬化合并肝肾综合征（hepatorenal syndrome, HRS）患者的预后进行了多因素分析，以探讨影响HRS预后的危险因素，为HRS的临床治疗及预后判断提供依据。

资料与方法

1.　研究对象：病例均系两所附属医院1993年1月～2002年12月期间住院的失代偿期肝硬化，并排除合并肝癌患者。诊断均符合1996年国际腹水研究小组修订的诊断标准[1]，患者的临床资料均行统计学分析。

2. 病例资料：入选病例71例，以入院后确诊HRS日期为随访起点，死亡（完全数据）或出院（好转、痊愈或自动出院，记为截尾数据）之日为随访终点。男43例，女 28例，年龄35～87岁，平均62.9岁；其中Child-Pugh分级A级0例，B级17例，C级54例。

死亡54 例，其中男32 例，女22例，平均年龄60.5岁，其中Child-Pugh分级B级8例，C级46例；生存（截尾数据记为生存）男8 例，女9例，其中Child-Pugh分级B级8例，C级9例。以确诊HRS时为基线，选择35个可能对HRS预后产生影响的临床和生物化学指标，通过Cox比例风险模型进行分析。35个预后因素Cox分析的变量代号及赋值方法见表1。

3. 统计学处理：病例资料采用SPSS10.0软件包处理，进行Cox回归分析。

结果

将可能影响HRS预后的35个因素引入Cox模型，采用向前逐步法筛选协变量，在α=0.05检验水平上只有Child-Pugh评分一项进入Cox模型，其它指标未能进入Cox模型系统。由表2可见，Child-Pugh评分为一危险因素，HRS预后的风险函数为h(t)=[h0(t)]e1.333x。

讨论

Cox模型作为一种多因素生存分析模型，能有效地控制混杂因素，处理终检数据，定量分析观察指标的作用强度和方向，全面综合分析预后因素的作用。

研究应用生存分析方法，对71例HRS患者的35项影响因素进行Cox分析，最后入选因素只有Child-Pugh评分一项，回归系数是正值，相对危险度大于1，表明在所分析的所有因素中只有Child-Pugh评分为预后判断最为可靠的指标，系独立危险因素，这证实了Child-Pugh评分应用于临床的实际意义,与Colli等的报道一致。

研究表明，HRS患者截尾数据（出院患者）中除6例好转出院外，其余11例系因患者病情危重或合并经济原因家属放弃治疗而自动出院；死亡54例，病死率为70.06%，与文献报道基本一致。研究未选取原发性肝癌继发HRS病例，目的是排除因恶性肿瘤进展对病程演变的影响和对分析因素的干扰。

研究结果表明Child-Pugh评分是影响肝硬化患者预后的最重要因素。HRS的发生是肝脏病变恶化的结果，肾功能损害是可逆的，其改善依赖于肝功能的好转，在治疗上就应积极改善肝功能，同时预防肾功能的损害。

血管收缩剂和血浆容量扩张联合疗法标志着HRS药物治疗的一个进步，前者代表药特利加压素(甘氨加压素)几乎没有抗利尿活性，在不引起肾血管收缩的情况下选择性收缩内脏血管，逆转血液的异常分布， 静脉应用(2～6mg/d)辅以白蛋白，可明显改善肾功能，增加尿量，显示出良好的疗效。

研究结果认为，避免大量利尿、放腹水，防治肝性脑病和消化道大出血，预防腹膜炎及其它部位感染等HRS的诱因，根据患者的情况给予适量补充白蛋白、血浆，应用血管活性药物，进行积极的针对性综合治疗，从而改善患者Child-Pugh评分状况，有助于改善HRS患者的预后；Child-Pugh评分的动态观察，是预测和评估HRS患者预后的重要指标。

如患有肝癌应及时到正规医院进行治疗，此外，还要注意日常的饮食保健，以免影响治疗效果。

（责任编辑：王巍）