胆囊癌的外科治疗原则

胆囊癌只有病变局限而足以外科手术切除才能治愈。不幸的是，事实上这种局限性的病变人，仅仅是那些因为其他原因切除胆囊而意外发现癌的人。

诊断的目的是确定癌能否完整切除，这是极不可能的，因为肿瘤通常在病程的早期扩散到了局部区域。比目前采用的更为有效的化疗和放疗正在研究之中，这些治疗对减轻与癌相关的症状偶而有用。虽然进展期胆囊癌病人预后差，但是可采取措施以维持病人的生活质量。

（一）外科手术

外科手术是唯一可能治愈的治疗，如果肿瘤没有远处扩散，可以切除胆囊、回流淋巴结以及位于肝组织下的正常边缘。1）这可能治愈病人，能够帮助减轻症状和改善生活质量。

如果因为没有考虑到癌的问题而实行了胆囊切除术，在术后病理标本中意外地发现了胆囊癌，可能需要再手术。如果肿瘤仅局限在胆囊的浅层，可以适当观察，但是如果肿瘤已经扩散到周围组织、淋巴结或血管，可施行再手术切除这些其他组织。

当肿瘤不能完全切除时，从梗阻的胆囊或胆管内建立胆汁引流系统，仍然是必需的。这可能需要外科手术，尽管通过影像学经皮置管或在胃和小肠内置管引流胆囊通常是足够的。此外体内任何部位发现肿瘤--例如，肺、骨或淋巴结--都清楚的表明外科手术不能根治。如果疾病已经扩散，极少需要切除胆囊。。因为这种外科手术会陷入一个困难的恢复期，甚至对病人是一种更大的伤害。

（二）化疗

多数研究表明，化疗仍不能延长胆囊癌病人的生存期。规范使用的药物为5-氟尿嘧啶、丝裂霉素，20%-25%的病人可引起肿瘤缩小。然而，随着肿瘤的缩小，病人以后可能处在一个更差的状况，因为肿瘤通常迅速再生长，而治疗还有一些副作用。癌性胆囊切除后辅助化疗的作用未被证明，但是，考虑化疗是符合逻辑的。如果设计了化疗，病人应当考虑临床试验性治疗，希望发现比目前所用化疗药物的作用更好的药物。

（三）放疗

胆囊癌的放疗作用因对其周围无癌肝组织引起损伤而受到限制。对外科手术后有小片肿瘤残留或已经大部分切除肿瘤的那些病人，放疗可能是有帮助的。

I 对于不能选择手术治疗的病人，胆囊区域的放疗可能是有益的，尽管多半仍要复发肿瘤。由于存在例如恶心和食欲下降的症状，这种放疗的毒性反应也可能更糟。

（四）联合治疗

外科手术后外照射放疗联合化疗可能起作用，也许可延长癌复发的时间，甚至可治愈那些经外科手术没有切除全部肿瘤的病人。这种治疗仍然在研究之中。

胆囊癌的外科治疗原则

（1）隐匿性胆囊癌的根治性手术原则

隐匿性胆囊癌是指术前，术中均未得出诊断，而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者单纯行完整胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治性手术。

胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结而位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。

因此位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术

（2）胆囊癌的根治手术

由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展术后5年生存率已有显著的提高。

根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上胰头后淋巴结。

（3）晚期胆囊癌的姑息性手术

对于无法根治的晚期胆囊癌病例手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆手术应尽量考虑作内引流。

内引流方法有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深尤其是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不易进行。对此类病人可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻找右肝的扩张肝管以便行置管引流。

胆囊癌的5年生存率甚低，约2%～5%;80%以上的病人可死于1年之内。如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层，作胆囊切除术的预后较好，有人报道此组病人5年生存率可达40%～64%。故预后好坏关键在于早期诊断，及时治疗。

（责任编辑：王巍）