内镜治疗鼻中隔穿孔

鼻中隔穿孔是鼻科的常见病，但非多发病。多数中隔小穿孔的病人，由于没有明显自觉症状，虽多家就诊，但却未必积极要求治疗。部分中隔大穿孔的病人，虽症状明显，求治迫切，但修补难度大，成活率低，接诊医生多数只表示可以治，但效果难以保证，故而，中隔穿孔在临床，医生常常是见的多，治的少。

虽然，多数鼻中隔穿孔不会严重影响生活质量，不是重大疾病，但治疗难度不容忽视。首先，不同穿孔大小，不同病变范围，采取的手术方式和操作的难易程度各不相同，其疗效更是差异巨大。其次，对于同时伴有鼻中隔偏曲、慢性鼻-鼻窦炎的复杂性大穿孔的治疗，更是困难重重。近年来，笔者处理的鼻中隔穿孔，多同时伴有慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲，如果只修补穿孔，效果难以令人满意。若二期处理，无论是先修补穿孔，后矫正偏曲、开放鼻窦，还是先矫正偏曲、开放鼻窦，后修补穿孔，都是一个两难的选择。另外，考虑到患者对手术治疗的经济和心理承受能力，一期完成所有手术操作，更是最佳选择。

既往，鼻中隔穿孔修补方式多种多样。从远处游离组织修补，到邻近组织带蒂缝合，再到局部组织旋转、翻转；从前鼻镜到显微镜，再到鼻内镜下操作，从鼻中隔小穿孔到大穿孔，再到复杂性穿孔的修补。

其中，在鼻中隔穿孔的治疗中，以取用鼻腔局部组织最为方便，旋转、翻转修补组织最易成活，鼻内镜下深部视野最为清晰。而前鼻镜下修补鼻中隔穿孔，不仅深部视野欠佳，手术难以做到精细准确，而且，如果同时伴有中隔偏曲和/或慢性鼻窦炎，常常难以得到同期妥善处理。目前，随着各种鼻内镜手术的广泛开展，相关操作水平不断提高，镜下一期处理多种复杂性鼻腔、鼻窦病变已经逐步成为常规。

近年来，笔者在鼻内镜下采用双蒂黏骨膜瓣翻转法，一期完成直径超过1cm，同时伴有中隔偏曲、鼻窦炎或/和增值体肥大的鼻中隔穿孔6例。4例痊愈，2例好转。

笔者认为：鼻内镜下双蒂黏骨膜瓣翻转法修补鼻中隔穿孔，不仅取材方便，血供丰富，两瓣对合，易于成活，而且视野清晰，操作准确，方法简便，愈合迅速，尤其适用于复杂性大穿孔的修补。

手术方法：

1）鼻窦开放术：首先，在鼻内镜下依据CT所示病变范围开放相应鼻窦，局部填塞止血后，继续下一步手术操作。

2）鼻中隔粘骨膜瓣翻转法：

①.以鼻中隔穿孔下缘为轴，于右侧鼻腔，直至鼻底，做一粘骨膜瓣，通过穿孔，将其翻转至左侧铺平。

②.以鼻中隔穿孔上缘为轴，于左侧鼻中隔穿孔上部做一粘骨膜瓣，直达鼻顶，通过穿孔，将其翻转至右侧铺平。

③.鼻中隔穿孔左侧前边缘做约0.5cm粘软骨膜瓣，翻至右侧鼻腔，与来自左侧鼻腔上部，翻致右侧鼻腔下部的粘骨膜瓣前缘缝合固定。右侧鼻腔下部翻致左侧鼻腔上部的粘骨膜瓣前缘与左侧中隔穿孔边缘的创面对位缝合固定。

④.鼻中隔穿孔后边缘用15号圆刀，沿边缘切开分离，将上下翻转的左右粘骨膜瓣填入其中，形成夹层，铺平。

3）鼻中隔矫正术：上下粘骨膜瓣翻转后，下部偏曲自鼻中隔右侧暴露面分离，用持针器去除偏曲部分。同法自左侧面处理鼻中隔上部偏曲及后部偏曲部分。

（责任编辑：王巍）