甲状腺癌的相关综述

头颈部甲状腺癌是比较常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%~2%，女性多见。由于它的病理类型较多，生物学特性差异很大。低度恶性的甲状腺癌有时可自然生存10年以上，有的甚至有肺部转移还能带病生存5年左右，但高度恶性的甲状腺癌可以在短期内死亡。

绝大多数的甲状腺癌都发生在青壮年。 绝大部分甲状腺癌的发生来自滤泡上皮，少数可以来自滤泡旁细胞，极少数来自甲状腺的间质。甲状腺除了有原发癌外，还可以有继发癌。鉴于以上复杂情况，临床病理分类为：

①乳头状癌（隐癌、腺内型、腺外型）；

②滤泡状癌（包膜血管轻微或可疑浸润，包膜中度或明显浸润）；

③未分化癌（包括鳞癌）；

④髓样癌；

⑤恶性淋巴瘤；

⑥其他原发肿瘤；

⑦转移癌。

病理和临床表现（1）乳头状癌是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，占总数的3/4。病灶一般是单发，体积大小不等，最小的直径在0.5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下者称为隐癌。大的病灶直径可以大于10cm。

小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊变。囊变者可见到囊壁有葡萄簇样结节突入囊腔，腔内贮有棕褐色液体或陈旧血水。肿瘤一般无包膜，仅5%有不完整包膜。少数病例腺体内可见到一个以上的病灶，故有多中心的说法，但也有人认为是腺内转移。甲状腺的淋巴管网十分丰富，理论上说腺内播散十分可靠，但事实上单侧的甲状腺乳头状癌作腺叶切除后，临床上发现，癌肿播散至对侧腺叶者很少。

多见癌细胞浸润肿瘤包膜和淋巴管，约10%~15%的标本可见血管浸润。但它不像滤泡状癌浸润血管那样重要，所以并不意味着远处转移，相反远处转移者不一定能发现有癌细胞血管浸润。甲状腺乳头状癌可发生于任何年龄，男女都可发生。但最常见的是中青年女性。大部分的病例除甲状腺区有一无痛肿块外很少有其他症状。

病变发展缓慢，病程较长，所以患者往往疏忽之，从而延迟就诊，首次就诊时平均病程已有5年，个别可长达10余年。

因此要评估甲状腺乳头状癌的生存率不能用5年生存为准，要用10年和15年生存率才比较合理。有时甲状腺原发灶很小，临床不易发现，即所谓隐癌；或在颈侧出现一个囊性块物，误诊为先天性囊肿。有时虽然颈部出现很多肿大淋巴结，由于病程长、症状少，被误诊为颈淋巴结核而长期给抗痨药治疗，以致一误再误失去癌肿治疗机会。

不少患者仅出现甲状腺区一个孤立结节或一个囊性肿块，与腺瘤或囊肿不易鉴别。典型的甲状腺乳头状腺癌常伴有同侧颈淋巴结转移，其转移率约50%~75%。癌肿局限在甲状腺腺叶内的称为腺内型，浸润至腺叶以外的称为腺外型，前者症状少而后者已浸润至甲状腺邻近组织和器官，由于进行性的破坏和压迫可能产生一系列严重的症状和体征。

如所致的气管狭窄引起呼吸困难，瘤肿侵入气管腔可以产生咯血或大出血，食管受累后可发生吞咽困难，喉返神经受累后可致声音嘶哑等。乳头状癌也可经血道转移至肺、脊柱等部位，如果治疗适当仍可望长期存活。

（2）滤泡状癌是以滤泡结构为主要组织特征的另一种分化好的甲状腺癌，占甲状腺癌总数的10%~15%。肉眼检查时可以看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网，较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。癌细胞常侵入包膜外的腺体组织或血管中，所以包膜完整与否是区别滤泡状腺瘤和腺癌的一个重要的根据。

原发灶一般是单个，有时也可以是多个。肿瘤大小不一，呈圆形、椭圆形或结节状。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见血道转移，滤泡状癌多见于40~60岁的中老年妇女，病程较长，生长缓慢，肿瘤边界清楚，有包膜感，和甲状腺腺瘤很相似。但有时很早就出现血道转移，颈淋巴结转移要比乳头状癌少得多。

（3）未分化癌占甲状腺癌总数的5%~10%，临床较少见，是一种高度恶性的肿瘤。其质硬，边界不清，常侵累周围组织，不少病例的甲状腺几乎全被癌肿取代。甲状腺未分化癌大多见于男性老人。这是一种高度恶性的癌肿，病程短发展快，主要表现为颈前区肿块，质硬固定，边界不清。

常伴有吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑和颈耳区疼痛等症状，两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见。大多数甲状腺未分化癌首次就诊时已经失去了积极治疗的机会。

（4）髓样癌这是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿。其占甲状腺癌总数的3%~10%。肿瘤无包膜，大小不一，直径可小于1.5cm，大者可达8cm。一般为单个结节，偶尔有多个结节。

甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多是散发性的，约10%为家族性，前者病灶常发生在一侧腺叶，而后者常发生在双侧，且发病年龄也较前者为年轻。由于髓样癌来自甲状腺滤泡旁细胞，而该细胞又起源于神经嵴的内分泌细胞，即所谓的APUD细胞（amine precursor uptake and decarboxylation cell），所以髓样癌又称APUD瘤。可分泌若干生物活性物质如降钙素、促肾上腺皮质激素、前列腺素和5-羟色胺等。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移处，还有其他特有的症状。

约30%的患者有慢性腹泻史，并伴有面部潮红等类似类癌综合症。这是由于肿瘤分泌5-羟色胺和前列腺素促使肠道蠕动加速所致，甲状腺原发灶和颈转移灶切除后此症状可以消除。甲状腺髓样癌患者血清的降钙素浓度比正常人高出4倍以上。在理论上说降钙素可以降低血钙，但事实上只有少数病例出现低钙，大多数患者均属正常，可能由于甲状旁腺代偿之故。本病还可以伴发嗜铬细胞瘤、多发性粘膜神经瘤和甲状腺瘤等。临床上如发现有阵发性高血压、高血钙等症状，应考虑有上述疾病的可能，需进一步检查以确认。

治 疗主要涉及两个问题，一是对于可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理？二是对已经确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。甲状腺孤立结节在临床上比较常见，其中有腺癌、亚急性甲状腺炎和甲状腺癌等。有时病史和临床检查都难以确定其性质。如果是热结节，用T3作抑制试验后再扫描，如结节受到抑制，采用甲状腺素治疗；

相反如结节不被抑制，才作手术探查。扫描为温结节时用T4抑制试验后结节消退则继续内科治疗，如果结节仍存留应考虑手术。扫描为冷结节时再作超声波检查，如果为囊性作针吸穿刺，囊液纯清，抽吸后不再复发可能是单纯性甲状腺囊肿，可以密切随访；

如果囊液呈血性，或吸尽液体后仍有残留块物，或吸尽后很快复发须进行手术。超声检查为实质块物应考虑为恶性肿瘤，须及时手术。 上述筛选方案欧美各国都比较赞同。

根据我国的具体情况如医疗设施和随防条件，除了131I扫描显示为功能性或炎性结节外，都采用手术探查。对已经确诊为甲状腺癌者，应采用何种最佳治疗方案，要取决于患者的体质情况、癌肿的病理类型和临床分期。甲状腺癌治疗方法有手术、放射和药物治疗，其中以手术治疗为主。根据手术的彻底性和病理类型，术后采用放射和药物等辅助治疗，可以争取较好的疗效。

（1）手术治疗甲状腺癌确诊后如果无明显的手术禁忌证应及时作原发灶和颈部转移灶的彻底清除，争取根治肿瘤，这是手术治疗的原则。但不同病理类型和临床分期的甲状癌手术的范围和治疗的方法应有所区别。

1）乳头状腺癌临床上具有恶性程度低、颈淋巴结转移率高、好发于中青年妇女等特点，所以手术治疗必须要充分考虑以上这些因素。彻底的手术切除是必要的，但制订手术方案时要兼顾到美容和术后功能。甲状腺癌的手术要包括甲状腺的切除范围和颈淋巴结的处理两上方面。

2）滤泡状腺癌和乳头状癌同属低度恶性癌肿，但它的转移方式是血道转移，淋巴结转移约占20%。临床无颈淋巴结肿大者一般不作预防性颈清扫术。

有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移，所以治疗性颈清扫术还是必要的。由于滤泡型癌和滤泡状腺瘤用超声波、放射性核素和细针穿刺涂片等检查均不易鉴别，唯一的诊断手段是把整个病变腺叶切下送冰冻切片检查。若证实为癌最好将对侧甲状腺一并切除，以利以后发现远处转移而用131I治疗。

然而滤泡型腺癌发生远处转移并不高，所以一旦发生血道转移时再将对侧甲状腺腺叶切除为时也不晚。如果对侧腺叶探查时发现有可疑结节，最好也作腺叶切除以免今后再次手术时容易损伤喉返神经和甲状旁腺。由于滤泡样癌具有吸碘功能，所以即使证实有远处转移，只要患者无其他手术禁忌症，可以把甲状腺原发灶和颈部转移灶切除，其远处转移灶可留待以后作131I治疗。

3）髓样癌恶性程度中等，常见淋巴道和血道转移。一旦颈淋巴结转移，即可较快浸润到包膜外，累及周围组织，所以确诊后不管临床能否扪及肿大淋巴结，一律作选择性颈淋巴结清扫术。伴有嗜铬细胞瘤者在甲状腺手术以前首先要处理嗜好铬细胞瘤，否则在作甲状腺根治术时会激发严重的血压升高，造成生命危险。

 

（责任编辑：王巍）