视网膜色素上皮炎的OCT图像与FAA图像对比性研究

[摘要] 目的 通过光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)和眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)观察视网膜色素上皮炎(retinal pigment epithelitis)患者视网膜影像学特征。 方法 对临床诊断为视网膜色素上皮炎的82例145眼进行光学相干断层扫描检查，观察其病变区形态并测量病灶的高度和宽度，同时与眼底荧光血管造影对照。

结果 视网膜色素上皮炎(retinal pigment epithelitis)的OCT图像，共有6种表现：(1)色素上皮断裂并视网膜下新生血管膜;(2)色素上皮脱离合并神经上皮脱离;(3)“沙漏”样神经上皮脱离;(4)隐匿性色素上皮脱离;(5)色素上皮脱失;(6)色素上皮增殖。 结论 OCT同时辅助FFA可准确地诊断视网膜色素上皮炎。

色素上皮炎(retinal pigment epithelitis)是一种黄斑区及其周围的视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)水平的急慢性炎症性病变，病因不明,Krill认为可能与病毒感染有关。常伴有视力下降、视物变形、中心暗点、眼电图异常等表现。既往此病症多从眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiogmphy,FFA)的渗漏情况[1]来划分。

而光学相干断层扫描(opitical coherence tomograph,OCT)正成为眼科广泛应用的影像技术，具有无创伤、非接触性、分辨率高、耐受性好及重复性强等优点，特别适用于黄斑病的检查，是FFA检查的一种良好的补充手段，本文从二者结合上详细研究其分型，为临床诊断提供影像学证据 。现总结资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例为我院门诊2004年5月~2006年5月所接诊的患者，共82例145眼。其中男63例(115眼)，女19例(30眼)，年龄18~70岁，平均46.9岁。所有的患者均有单眼或双眼视力障碍，伴视物变形、中心暗点、眼电图异常等表现，39例患者视物发暗。

1.2 方法 OCT检查[1]，采用德国Zeishumphrey,stratns,TM Version3.0 OCT。扫描参数：扫描深度扫描线长6mm，扫描间隔30度，行6个方向进行扫描。并自动测量和记录以下数据：视网膜色素上皮的厚度(retina thickness,RT ),包括RPE脱离腔的高度(heigh,H)和长度(length,L)。

选择扫描清晰及典型的图片储存于计算机内[2]。FFA检查， 采用日本TOPCON-50IX及其配套的Imagenet-2000高解相数的数字眼底图像系统。从注射荧光血管造影剂后，每隔0.8 s拍摄一张相片，自动记时，将各循环期的荧光图像存于机内。

2 结果

视网膜色素上皮炎的相干光学相干断层扫描及对应的FFA的图像分以下6种。

2.1 色素上皮断裂并视网膜下新生血管膜(CNV) OCT图像中，CNV表现为梭形、哑铃形或不规则形状的高反射团，其边界可能清晰亦可能模糊，其位置可能在色素上皮层或突出于色素上皮层上。

CNV的大小高度：H<50~200 μm，宽度：L<500~1200 μm。同时色素上皮及脉络膜毛细血管层反射间断，即色素断裂。对应的FFA表现造影早期，脉络膜循环期或动脉期即见新生血管的荧光影，后期不同程度的荧光渗漏(见图1略)。

2.2 色素上皮浆液性脱离伴神经上皮脱离 OCT图像中，色素上皮隆起，下方为穹形的液性暗区;同时临近的神经上皮亦为类似的更高的浆液性脱离，神经上皮脱离腔高H<300 μm ，L<2000 μm。色素上皮脱离区域较小。对应的FFA特点：循环过程中，色素上皮脱离区荧光大小形状不变，神经上皮脱离区荧光渗漏(见图2略)。

2.3 “沙漏”样神经上皮脱离 OCT图像中，表现偏离黄斑1~3PD区域的神经上皮呈“漏斗”形低反射液性暗区，脱离腔的02500 μm。对应的FFA的特点：黄斑上方或下方见“扇叶”、“沙漏”样荧光池(泪湖)(见图3略)。

2.4 隐匿性色素上皮脱离 OCT图像中，色素上皮小块隆起，下方为穹形的液性暗区，脱离腔高H<200 μm ，L<15000 μm。对应的FFA的特点：未见荧光渗漏，甚至未见任何异常荧光，但在大量饮水或输液时，可见轻微的渗漏[1](见图4略)。

2.5 色素上皮脱失(serous detachment of pigment epithelium) 即RPE平伏，未见脱离腔，RPE颗粒状或小线段状反射降低。对应的FFA特点：葡萄串状淡荧光点，或中黑外亮的荧光簇，随背景荧光的消退而减弱(见图5略)。

2.6 色素上皮(retinal pigment epithelial,RPE)增殖 色素上皮点线状反射增强，甚至遮挡其下脉络膜荧光。对应的FFA的特点：色素沉着区呈低荧光团，如周围伴色素萎缩脱失，则可能出现透见荧光(见图6略)。

3 讨论

视网膜色素上皮炎，是一种黄斑区及其周围的视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)水平的急慢性炎症性病变。其典型损害表现为：成簇的暗灰色甚至黑色的小点，环以浅黄色晕。因其炎症过程中可因色素屏障功能的损害，导致网膜下积液，此时多与中心性浆液性脉络膜视网膜炎<中浆，CSR>病变类似。临床上诊断为中浆的病例中，至少有40%实际上是急性色素上皮炎。

这病变一般情况下很少会出现视网膜下新生血管膜[3]。但当炎症引起RPE长期代偿失调，而且合并脉络膜的病变时，即发展成为脉络膜炎和色素上皮炎，此时则CNV的形成就较常见。其实大多数观点认同，色素上皮炎是不同于中浆病的独立的疾病，尽管临床表现相似，但病变范围较大，预后亦较差。

所以各种视网膜色素上皮炎因病变程度的不同及活动性的有无，病理改变也有较大差别。仅从检眼镜下或造影检查的渗漏很难明确，需要OCT联合FFA加以鉴别。

3.1 OCT区别于FFA的图像的特征 OCT是超声模拟品，依据组织的光学反射而不是声学反射的差异，敏感而定量地发现视网膜的各层结构病变，在矢状剖面上不同角度，测定病变的范围。OCT的特性是精确度高，相当于其他断层成像(如CT、MRI和B超)的10倍以上。OCT的另一特性是轴面分辨力只取决于光源的相干特性，与光学数据孔径或光束聚焦的质量无关。因而不受瞳孔径和眼像差的限制。

因此OCT不需要扩大瞳孔，不同于FFA。而FFA是数字化荧光造影系统，通过进行连续拍摄而得到循环各时段视网膜动态图像，分析其循环各期荧光变化，确定病变的有无及程度，具有客观性和定位性。

3.2 OCT与FFA在视网膜色素上皮炎的诊断中，有差别性也有协同性，表现在以下几方面。

3.2.1 OCT鉴别诊断FFA微漏 类似圆形视网膜下新生血管膜(CNV)及神经上皮浅脱离：(1)FFA图像类似，二者均见高荧光，均轻度渗漏。唯一区别在于前者出现较早，脉络膜循环期或者动脉期，后者出现较晚，在静脉期。

(2)OCT图像不同，CNV的OCT表现为色素上皮层或突出于色素上皮层上梭形、哑铃形或不规则形状的高反射团;而神经上皮层浅脱离则见神经上皮小块隆起，下方为穹形的液性暗区。同时可合并色素上皮的浆液性脱离 。

(3)发病机制不同，CNV的发病机制不明，目前大致有两种学说。第一种认为各种病理性因素致色素上皮(RPE)细胞无力消化过度的吞噬物，而全身状况不佳，既不能由肝脾承受，也不能由有丝分裂而代谢。因此RPE与玻璃膜分离，玻璃膜皲裂，脉络膜的新生血管通过损害的玻璃膜长入色素上皮下。

第二种认为大量堆积的沉淀物使色素上皮断裂，这正是CNV形成的前奏。RPE撕裂端隆起卷曲 ，逐渐包裹脉络膜的新生血管 ，从而引起色素上皮下新生血管的形成。神经上皮浅脱离的发病机制，目前普遍认同的观点如下：Bruch破裂，而且色素上皮连接杆系统亦出现细微破坏，脉络膜下腔积液进入色素上皮下的同时，从连接杆系统的破口处进入神经上皮引起少量的荧光渗漏。

3.2.2 OCT诊断FFA隐性渗漏 OCT敏感地发现矢状面上，色素上皮浆液性脱离的范围及脱离的角度。而FFA未见荧光渗漏，甚至未见任何异常荧光，但在大量饮水或输液时，可见轻微的渗漏。 检眼镜下看到：窄光带检查时，色素上皮脱离腔中积液相对明显，见环状光晕，Mori称之为“灯笼现象。

其发病机制如下：Gass认为原因是Bruch膜破裂，色素上皮连接杆系统(terminal bar system)结构完好，即RPE细胞间的封闭小带(zonula occludens)具有良好的屏障作用，故脉络膜下腔积液无法进入神经上皮，只能进入RPE以下而致EPD[9]。FFA具有隐匿性，若不用OCT检查，往往误认为“不漏”，给治疗造成偏差。

3.2.3 OCT鉴别诊断FFA不漏 即RPE脱失和RPE脱离(EPD)。(1)FFA的图像类似，均表现为无荧光渗漏。二者均在静脉早期出现荧光，而且大小形状均不变。但后期区别以下：RPE脱失是窗样缺损，后期随脉络膜背景荧光消退而减弱;而EPD特点是荧光积存，即后期背景荧光消退后 ，仍有强烈荧光。

(2)OCT图像不同。前者未见色素上皮脱离腔;后者则有脱离。

(3)发病机制不同，RPE脱失，属RPE限局性色素减低，因而透见脉络膜荧光。而EPD是Bruch膜破裂，脉络膜下腔积液进入RPE以下而致EPD(如上3.2.2所述)。(4)临床意义不同。色素上皮脱失，是RPE的陈旧性改变，而EPD则为RPE慢性活动性病变。

3.2.4 OCT追踪病情及判断激光疗效的独特性 如上所述，在治疗“微漏”及“隐性渗漏”中，FFA表现不明显，OCT的定量检测，能敏感地、准确地测出脱离腔的高度，因此可判断治疗后积液吸收情况。

3.2.5 OCT检查的安全性 对于合并有其他疾病，如心血管系统疾病、精神病和青光眼等，不允许注射药物或应用扩瞳药时，OCT则不需扩瞳即可检查，具有安全性和快捷性。

3.2.6 OCT与FFA的替代性 当同时合并其他有渗出和水肿的疾病时，FFA表现高荧光，OCT渗出时表现为高反射区，积液时表现为弱反射区，此时OCT可以替代FFA。当然在激光治疗中，必须借助FFA可以定位病变区，即对渗漏点准确地进行光凝治疗。此时OCT无法替代FFA。

OCT检查简便快捷，相对FFA能更敏感的发现视网膜色素上皮炎临床病变，而且还具有可量化测量、重复性好等优点，与FFA的定位作用相结合可以更好地提供病因根据，寻找最佳的治疗方法。

（责任编辑：王巍）