乳腺癌手术治疗的最新进展

第26届圣安东尼奥乳腺癌大会，在乳腺癌的放疗方面有不少重要研究报道，其具体内容涉及以下几个方面：(1)早期乳腺癌保乳手术后靶体积的缩小--部分乳腺照射；(2)乳腺癌调强适形放疗(IMRT)；(3)乳腺癌同步化放疗以及乳腺癌的非常规分割放疗等。

鉴于早期乳腺癌保乳术后的局部复发，多位于肿瘤原发位置，因此近年来国外在部分乳腺照射方面进行了一系列的临床研究。本届大会对此也有较多报道，主要分为乳腺癌术中放疗、术后插植放疗，以及采用IMRT技术的部分乳腺照射三方面。

Vaidya等在对保留乳房的早期乳腺癌患者，进行术中放疗的研究(Targit)中，采用50Kv X线，单次剂量20Gy(施源器表面剂量)。先期包括185例患者，中位随诊22个月，仅2例复发，美容效果满意，作者认为术中放疗安全易行，目前正在进行多中心的随机研究(TARGIT)。

Vicini等对199例保乳术后的早期乳腺癌患者，以插植的方法进行部分乳腺照射，CTV为肿块切除术后的残腔，以及瘤周1－2cm组织。中位随访期65个月，累积局部复发率仅为1%，其结果与同期配对的接受全乳照射的患者相同(P=0.65)，美容效果达到良好和优秀的比例高达98%。作者认为对于有选择的患者，在肿块切除术后，对残腔部位进行插植放疗，其5年疗效与全乳放疗相等。LaCombe等采用IMRT技术进行了部分乳腺加速照射的研究。

患者入组标准：绝经后、浸润性导管癌、肿瘤≤2cm、淋巴结阴性、切缘阴性且距肿瘤至少2mm。排除标准：多中心肿瘤、浸润性小叶癌、广泛导管内成分、淋巴结阳性、皮肤受累或双侧乳腺癌。靶区为瘤床外放2cm。剂量为43.2Gy／16f。

对35例患者的治疗结果显示，与常规全乳切线野相比，心脏、肺和对侧乳腺的照射剂量明显降低，摆位重复性好，急性反应特别是急性皮肤反应少。作者认为对于有选择的乳腺癌患者，采用IMRT进行部分乳腺加速照射可行，能够降低周围组织的副反应，同时缩短治疗时间。

由于具有靶区内剂量均一的优势，IMRT有可能成为未来乳腺癌放疗的“金标准”。本次大会乳腺癌IMRT的进展主要包括两个方面，即保乳术后乳腺的同步加量放疗，以及包含乳腺和淋巴引流区的IMRT大野照射。

McCauley等采用IMRT逆向计划设计，使手术区的剂量分布高于其它乳腺组织，6周内全乳的剂量为45Gy，手术区为50Gy，然后再对手术区加量10Gy／1周。作者报道了90例患者的治疗结果，未出现肿瘤复发，总治疗时间比常规照射缩短1周，且皮肤的耐受性良好，乳腺水肿发生率与常规照射相比明显降低。

Cavey等把乳腺、锁骨上区和腋窝作为一个靶区进行IMRT照射，通过对14例患者的研究发现，与常规照射计划相比，靶区尤其是锁骨上区和腋窝的剂量均一性(D95-5)显著改善，热点剂量从120%降低到109%，PTV内接受95%－107%处方剂量的体积分数也得到了明显的改善。

因此作者认为，采用IMRT技术进行乳腺和淋巴引流区的大野照射，能够增加剂量均一性，降低剂量热点，改善靶区的剂量涵盖度，这将降低皮肤的急性反应和臂丛神经的损伤率。

当然乳腺癌的IMRT，还存在着一定的问题，主要表现为对摆位精度的要求较高，受低剂量照射的正常组织体积明显增加。其潜在的危害目前还不清楚。另外，乳腺癌IMRT的剂量学优势，是否能带来相应的临床收益，还需进一步的临床研究证实。

尽管许多化疗药物对放疗有增敏作用，但鉴于乳腺癌同步化放疗可能会损害美容效果，同时加重心肺的毒副作用，所以同步化放疗很少用于乳腺癌。Vishnubhotla等对此进行了探讨，共19例伴有局部复发病灶患者入组。

放疗剂量为45－60Gy，在周一至周五放疗过程中，联合口服卡培他滨，剂量为1300－1600mg/(m2.d)。结果发现，7例仅有胸壁复发的患者在治疗后3例CR，其余4例均为PR。毒副作用主要为放射部位的皮肤炎(1/5、2/5和3/5级皮肤炎的例数均为2例)和手足综合症(2例)，1例患者出现4度恶心。

Berger等对新辅助化疗失败的11例患者，也进行了这方面的尝试。治疗方案为5-FU 750mg/(m2.d)，d1-d5连续静注，泰素85mg/(m2.d)，每3周重复，共4周期。其中前2个周期同步应用放疗，总剂量46Gy，瘤床剂量60－66Gy。

结果10例患者按计划完成治疗，仅1例因口腔炎降低了5-FU的用量，没有患者因毒副作用中断放疗。由此可见，对于有选择的乳腺癌患者，同步化放疗不但可很好耐受，还有可能增加放疗疗效，值得开展进一步的临床试验。

乳腺癌的低分割放疗，由于能够降低放射治疗的次数、缩短疗程，从而减轻患者的经济负担、提高设备的使用效率，因此国内外对此都有较多的研究。本次大会上，de Lafontan等报道了低分割方案治疗的研究结果。

共152例行保乳手术的老年患者入组，中位年龄高达79岁(70－95岁)，放疗方案为32.5Gy/5f，1f/w，其中82例受体阳性的患者接受了三苯氧胺治疗。本研究中位随访期为67.6个月，5年的总生存率和肿瘤特异生存率分别为85.6%和93.9%，结果令人振奋，但可惜缺乏有关毒副作用的详尽报道。

总之，本届大会对乳腺癌的放射治疗有较为全面的报道，值得我们学习和借鉴，特别是其中一些独特的思路和设计新颖的临床研究，能够拓宽眼界，进一步提高乳腺癌的治疗水平。

（责任编辑：王巍）