>>返回肿瘤科首页
小丽小小年纪11岁读小学时得了一种奇特的肥胖病， 伴面红、痤疮、血压升高、四肢肌肉萎缩、腰背酸痛、日见严重。检查发现双侧肾上腺增大。择期施行了一侧肾上腺切除术。初中时，因病情日重，又施行了另一侧肾上腺切除术。三年后，高中时， 不仅病情继续恶化，闭经、血压剧升、视力减退， 而且出现全身皮肤发黑。1992年来治时CT示垂体腺瘤， 遂行经蝶垂体腺瘤切除术。
术后体重下降，血压自动降至正常。痤疮消退、体癣自愈。血激素值ACTH↓、血F↓、尿UFC/24h↓至正常。一年后复学。二年后高中毕业、工作、皮肤色素漸退， 恢复白皙。四年后结婚、继育一女。小丽经二次肾上腺切除术误诊误治后， 终于第三次脑部大手术的磨难，得以化险为夷， 起死为生。
近百年来，这种奇特的胖子历来被视为是一种难诊难治之症。因其躯干肥胖而四肢瘦小，被称为向心性肥胖。医学上称为库欣综合征(Cushing’s Syndrome)或皮质醇增多症(hypercortisolism)， 迄今尚无攻克此病的良药。
其临床症状、体征表现，都是由于肾上腺皮质醇分泌产生过多所致，如：水牛背、满月臉、高血压、面红、痤疮、紫纹、体癣、肌肉萎缩、四肢乏力、腰背酸痛、骨质疏松、女性多毛、月经失调、男性性欲减退。病程进行性顽固发展，严重者伴肝功能损害和重度高血压、心力衰竭，终于不治。
1932年，美国神经外科泰斗库欣(Cushing H )教授提出此病系因一种垂体微小腺瘤所引起，并经尸解证实。后人为了缅怀其卓越贡献，遂命名此病为库欣综合征。在随后的年代里，由于影像学的滞后，诊断此病时未能证实垂体瘤的存在，却发现双侧肾上腺增大，遂误认此病为肾上腺疾病所致。
上世纪五十年代末，随着可的松(Cortisone)人工合成问世商品化，肾上腺皮质替代治疗成为可能。六、七十年代，各国遂广泛盛行双侧肾上腺切除术继以替代治疗来诊治此病。遗憾的是，术后大多数病人症状反见恶化，加速死亡，成为误治的牺牲品。
1970年，Yalow博士研究内分泌激素超微量放免法(radio-immuno-assay ， RIA)测定成功(1976年得诺贝尔医学奖)； 1970-1980年间影像学的革命CT、MRI问世(发明者先后得诺贝尔医学奖)，使库欣综合征的早期正确诊断成为可能，纠正了多年来的误诊误治。
现已明确，库欣综合征是一组多源性疾病的总称。其病因分为原发性(肾上腺肿瘤)和继发性(垂体腺瘤)以及异位性(不同癌肿)不等。根据统计，垂体性库欣约占70%，居绝大多数，其余30%分别为肾上腺性和异位性各占半数(15%)。垂体性库欣中大多为垂体ACTH微腺瘤， 一旦确诊， 应早期行微腺瘤经鼻蝶显微手术。一侧肾上腺肿瘤时， 应行单侧肾上腺肿瘤切除术。
异位性癌肿则分别查明施治。已知不下于15种癌肿(肺癌、甲状腺癌、胰癌、胸腺癌、类癌等)的癌细胞能分泌大量ACTH，引发异位性库欣综合征。药物治疗仅列为辅助性治疗。因此，正确的早期诊断和早期手术治疗有赖于内分泌科、神经外科、泌尿外科、影像科、及麻醉科共同协作完成。
上世纪80年代以来，ACTH微腺瘤经鼻蝶显微手术日益推广并获得了惊人效果，大多数病人不仅得到根治、恢复工作，而且保留了正常垂体功能。不幸的是，迄今为止，仍有不少医师在临床上对此症认识模糊，概念不清，往往误导病人继续开展肾上腺切除手术，误诊误治，时有所闻。给病人造成了莫大的伤害。
肾上腺是垂体的周围性靶腺， 库欣病如被误诊误治， 行双侧肾上腺切除术后，垂体失去其周围靶腺肾上腺的制约， 垂体激素(促肾上腺皮质激素和黑素细胞素) 分泌大增，垂体腺瘤加快生长。像小丽一样，不仅病情继续恶化，数年后更出现全身皮肤色素沉着(黑皮症)、垂体大腺瘤等Nelson综合征，遗害无穷。
有鉴于此，凡肥胖病人首先要就诊于内分泌科，辨别真、假库欣综合征。第一步应先测定血皮质醇：正常者为单纯性肥胖， 升高者为库欣综合征。第二步测定血促肾上腺皮质激素(ACTH)，颅骨蝶鞍侧位片以及 颅脑MRI加强 或 鞍区CT冠扫加强，显示蝶鞍内中央低信号或低密度小圆灶(<；10mm-4mm)，伴鞍底中央骨质吸收下陷；
颅骨侧位片示蝶鞍大小正常，但鞍结节角缩小至90°(正常1100)( 蝶鞍前壁被微腺瘤挤压向前推移所致)(图一)、上腹部CT、MRI或B超示双侧肾上腺增大等，判定为垂体ACTH微腺瘤后，始可进行经鼻蝶显微手术。经鼻蝶显微手术不必剃发，系通过鼻腔于显微镜下在颅底进行操作，无须进入颅腔，相对安全。
垂体腺瘤并无包膜，ACTH 瘤细胞又有向远处迁徙的倾向，即使处于微腺瘤阶段，仍有可能侵及周围硬膜、骨层、海绵窦之可能。故一旦早期确诊，务必早期手术，尽可能争取早日全切根治。
一旦手术根治成功，术后次日病人顿感缓解，手足软组织松软，体重下降，血压降至正常，无需降压药物辅助。痤疮消退、体癣自愈。血ACTH↓、血F↓、尿UFC/24h↓至正常。效果最佳者术后出现垂体前叶功能不足须维持替代治疗3-6个月，以后远期预后特佳。这类病人术后两周出院时往往体重锐减5-10公斤。
术后二年， 远期表现临床症状和体征完全消失，血压正常、生活起居包括性功能正常，恢复工作或上学，血、尿激素值维持正常，获得根治。个别病例经鼻蝶手术后二年临床症状、体征再现、血激素值又回升时，即应考虑为复发。不宜坐等影像学复发之依据，立即进行放射治疗，可望控制病情。药物辅助治疗每难奏效。放疗会累及性腺生殖功能，导致不孕、不育，应慎重取舍。
对库欣病人而言，经鼻蝶手术的结果只能分为愈或不愈两种：愈则活，不愈则亡。故正确的术后结果评价应分为根治与未根治两种。多年来，不少报道将疗效分为优、良、中、差四种，并将优良率并列，实不可取。盖对病人而言，“优”属根治，“良、中、差”属未根治，切勿混淆。
鉴于早期诊断的复杂困难，高血压又难以控制而增加手术的危险性，库欣病病人的早期显微手术目前在国内仅限于在少数大医院开展。因此， 国内少有文献介绍。笔者通过20余年的经验总结，有不少远期结果报道， 可供参考。
库欣综合征是一种难诊难治之症，其症状进展快速、以病程重篤著称，迄今尚无任何药物能攻克之。现知其中70%左右起因于垂体ACTH腺瘤。垂体ACTH腺瘤属良性肿瘤，于其微腺瘤阶段及时早期诊断，进行早期显微手术，能够争取根治和保留正常垂体功能、恢复正常生活和工作。特别重要的是，能够促使性功能正常化和维持生育能力。
手术前后对照， 病人有恍若再生之感。医师在诊治工作中首先应想到治疗的对象是病人，然后是疾病。故应全面地考虑以保证病人的生活貭量、身心健康为己任，才能避免误诊误治，变不治为可治、可愈。病人的命运完全操纵在施治医师的手中，库欣病的诊治就是一个非常典型的实例。正确施治，能起死回生，稍一不慎，则遗害无穷。
（责任编辑：王巍）
