恶性骨肿瘤治疗现状及存在问题

恶性骨肿瘤治疗现状及存在问题

一、治疗现状

近年由于化疗、放疗、放射线定位以及重建外科的发展，改变了对恶性骨肿瘤治疗以截肢为主的方法，促成了挽救肢体的可能和发展.如何在相同的医学参数下选择手术，同时比较它们的结果，需要一个外科分期系统以提高危险程度的评估，促进交换信息和协作。

外科分期是为了更好地选择手术方式，治疗的关键在于选择适当的手术边界。复发率决定于手术的边界而不决定于局部切除或者截肢。保肢手术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法。

自90年代初以来新辅助化疗已成为骨肉瘤的标准治疗方案。 新辅助化疗能早期对微小转移灶进行治疗，对原发肿瘤也有作用，有利于随后的保肢治疗，还可能通过评估肿瘤对化疗的反应，提供体内化疗敏感性试验的信息。

由于化疗可以缩小肿瘤的外科边界，因而可在此基础上实施广泛切除，即最佳边界切除，这样既保留了一个有功能的肢体，又可达到局部根治的目的。保肢手术最基础的要求是肿瘤大块切除，原则上是在肿瘤所有方向上都保留一层正常组织。

肿瘤切除后骨骼的重建经常需要大块的骨移植物、内固定假体或复合型生物及人工材料。目前仍无完美的重建方式，每个现存手术都有各自的优缺点。其中最主要的是耐用性问题。随着肉瘤治愈率的提高，许多病人生存期达到5年甚至更长，需要适合长期使用的重建方式。

应用骨关节移植物重建属于生物性重建，但异体骨移植有较高的术后并发症。另外，多数恶性骨肿瘤需要有效的术后化疗，因此在进行重建术时要有一个短期目标意识，尽量要早期恢复功能。

目前，人工假体重建恶性骨肿瘤切除后大段骨缺损的方法已经被广泛接受，采用金属假体重建的病例数日益增多，较其它重建方法，金属假体重建的优点包括：内固定物耐用，术后即刻的稳定性，较好的短期及长期的功能预后，术后关节活动度好。最重要的是感染等并发症的发生率较异体骨重建低。

二、 存在问题

对恶性骨肿瘤实施广泛性切除包含两个层面的意思，一是对广泛性切除概念的理解，二是广泛性切除手术的具体操作。后者则由于不同的外科医生手术操作技巧的差异，出现结果的不同。根据国际保肢学会(ISOLS)的要求，保肢手术的局部复发率应控制在8%以下。

因而，保肢手术的具体实施应由熟练进行广泛性切除手术技巧的医生完成。目前，国内存在的问题是许多保肢手术是由非专业医生来进行的，因而局部复发率很高，由此导致了生存率的下降。另外，由于对安全边界概念、外科分期及外科边界在术前计划中的重要性理解的不够导致了手术切除范围不够。

化疗存在的问题包括没有进行术前化疗和术后化疗不规范。术前化疗最重要的作用是提供了化疗药物对肿瘤有效性的体内试验。外科切除后，检查肿瘤的坏死率，坏死率较高者其5年生存率也较高。

化疗反应差的，提示应换用化疗药物。术前化疗的另一个好处是，使更多的病人可以接受保肢治疗。如果化疗有效，肿瘤停止生长，局部水肿消退，受压变形的软组织回缩。这就使得肿瘤与周围正常软组织之间的界限变得清晰，使得保肢治疗更加安全可行，局部复发率明显降低。

术后化疗的不规范包括用药不规范和疗程不够长。 用药不规范主要体现在给药剂量不够。 由于实施化疗的医生多为非专业医生，对于药物毒性及药理过程不熟悉，为保证安全， 所以给予的剂量不够大， 化疗效果不好，导致患者的生存率下降。

另外对于联合化疗原则掌握不好， 使用的药物不规范， 使得化疗效果不理想。化疗疗程不够可能有医生和患者两方面的原因。一是医生不熟悉化疗方案， 二是患者经济方面的原因。

肿瘤切除后的关节重建方法各有其优缺点，应用骨关节移植物重建属于生物性重建， 但异体骨移植有较高的术后并发症。

另外，多数恶性骨肿瘤需要有效的术后化疗， 因此在进行重建术时要有一个短期目标意识， 尽量要早期恢复功能。

目前，人工假体重建恶性骨肿瘤切除后大段骨缺损的方法已经被广泛接受，采用金属假体重建的病例数日益增多，较其它重建方法，金属假体重建的优点包括：内固定物耐用，术后即刻的稳定性，较好的短期及长期的功能预后，术后关节活动度好。最重要的是感染等并发症的发生率较异体骨重建低。

目前， 多数国内的骨科医生并不十分熟悉肿瘤型人工关节置换的手术技巧及关节特性， 包括置换部位、假体固定方式、术后并发症及假体生存时间等。 造成手术并发症高、假体生存时间短等问题。因而， 推广提高国内骨科医生对于肿瘤型人工关节置换的手术技巧及相关专业知识的学习十分必要。

虽然恶性骨肿瘤的保肢治疗在国内已经取得了很大的进步，新的治疗方法和理念已得到广泛推广，恶性骨肿瘤的生存率有了显著的提高。

但是， 目前存在最大的问题还是患者的长期随访，这是循证医学最基本的问题。 如果没有循证医学的基础， 就不可能对以往的治疗手段进行评价， 治疗方法就不可能取得进步。 因而， 长期随访是临床科学发展的生命线。

（责任编辑：晓靓）