中西医理论讨论胃癌

胃癌死亡率高居恶性肿瘤第2位，是全球常见癌症的第4位，我国亦为此病的高发国家之一。尽管如此，早期胃癌的治愈率却相当高，唯晚期或已转移者不然。但本病早期一般并无明显症状，容易延误诊治。可幸的是，随着普查的流行及更多早期胃癌的诊断，近年本病的死亡率已有下降趋势。要改善胃癌的肆虐，单靠及早诊断是不够的，如何治愈晚期或已转移癌肿已成为现今医学的研究重点。本文从中西医角度综述胃癌的病因病机、诊断和治疗方法，除论述中西医疗法、饮食治疗和新药外，还包括免疫和基因治疗，更对中医药和针灸如何配合现代医学治疗本病有较详尽的阐述。

胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，为全球第4位最常见的癌症，每年新症超过93万宗。男性发病率较女性高，男女之比约为1.8∶1，平均发病年龄为68岁。胃癌在我国年龄标准化发病率高达60.6/10万人，是发病率第二高的恶性肿瘤，以西北、东北、江苏、浙江沿海一带为高发区;全国2002年胃癌年龄标准化死亡率为47.8/10万人，占恶性肿瘤第3位[1，2]。

1 病因病机图

1.1 西医理论 胃癌成因尚在研究中，至今仍未能完全明了，一般认为其致病因素有以下几个方面。

1.1.1 遗传 家族内有血亲罹患胃癌，则其患此病的机会比一般人高2~3倍。

1.1.2 年龄 年龄的变化扮演着相当角色，在50岁之后，胃癌的发病率急速增加，有研究发现，本病可能与萎缩性胃炎在老年人发生率较高有关;另一方面，已证实有些与胃癌相关基因的甲基化和年龄有关，如E-cadherin和APC等。

1.1.3 幽门螺杆菌 部分胃癌的病变可能与幽门螺杆菌有密切关系[3]。

1.1.4 EB病毒 近年流行病学研究指出，EB病毒可能与胃癌的发生有关[4]。

1.1.5 饮食习惯 胃癌可能由经常进食高盐分、烟熏或含亚硝胺等致癌物质的食物诱发。这些化学物主要作用是防止食物变质以及保持食物的颜色，大部分的腌制及罐头食品均含亚硝胺等成分。

1.1.6 癌前疾病 长期患有胃溃疡、慢性萎缩性胃炎或恶性贫血的人，患上胃癌的机会也较其他人高。

1.1.7 基因突变和甲基化 致癌基因的激活、抑癌基因的缺失和错配修复基因的变异直接导致胃癌的发生[5,6]。涉及的致癌基因有K-ras、c-met、K-sam、c-erb B-2、bcl-2、Cyclin E、fos、myc和TGF-βRⅡ等，抑癌基因有p53、APC、DCC、E-Cadherin、p16和Rb等，而错配修复基因有hMSH-2和hMLH-1等，另外nm23和CD44则与转移有关。此外，不正常的基因甲基化也在胃癌的发生发展中扮演着重要角色，其中涉及的基因有MINT1、MINT2、MINT12、MINT25和MINT31等。

1.2 中医理论 胃癌属中医“反胃”、“噎膈”、“瘕”、“积聚”、“心下痞”、“胃脘痛”等范畴。中医认为胃癌是脾胃功能失常的病变，其病位在胃，与肝脾密切相关。胃主受纳与消化，脾与胃皆为后天化生之本。脾胃功能升降失常，胃失和降为本病之病理;而脾肾阳虚，中焦虚寒为本病之根本。其主要成因如下。

1.2.1 脾胃虚寒 脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，共同完成食物之消化吸收功能。若素体脾胃虚弱，或劳倦过度，久病脾胃受伤，均可导致中焦虚寒，腐熟运化水谷功能失调，不能消化谷食，饮食停留，终致尽吐而出。如反胃日久，可导致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，脾肾阳衰，不能温煦胃腑，而见胃痛难忍。

1.2.2 痰食瘀阻 饮食失当，或饥饱失调，脾胃受损，升清降浊功能失常，水湿津液不能正常运行输布，聚湿为痰，痰阻气机致气血凝结，痰瘀交阻，日久变生瘀毒。

1.2.3 肝气郁结 忧思恼怒，情志不遂而使肝失疏泄，肝气郁结则气滞，气滞致血行不畅，凝结成瘀血。肝气横逆犯胃，则胃失和降，胃之受纳与腐熟水谷功能失常，则见朝食暮吐，暮食朝吐。宿谷不化;积久化热。

胃癌的发病机制根本在于胃阳虚，先有阳虚，再有气虚痰湿、血瘀等病理特征，形成肿物，阻塞通道，致使食物入胃不适，甚则不得下达而呕吐或食入即吐。

2 症状

早期胃癌多无明显症状，常见的临床表现有：消化不良或胃灼热、腹部不适或疼痛、恶心呕吐、腹泻或便秘、食欲不振、体弱易倦、吐血或便血。由于这些症状酷似胃溃疡或慢性胃炎，易被忽视，许多患者确诊时癌细胞已转移他处。

3 诊断

3.1 大便隐血检查 胃癌的大便隐血试验阳性率高达80%，早期胃癌也可达22%~45%。此法简便易行，费用低廉，可作为普查、筛选方法。

3.2 X线钡餐检查 X线钡餐检查是诊断胃癌最常用的检查方法，它的优点是简单、患者痛苦小、准确率较高。通过钡餐检查，可观察胃轮廓变化、蠕动状况、胃黏膜形态、排空时间，从而了解病变情况，对进展期胃癌的诊断率达90%左右。

3.3 内镜检查 内镜检查是最可靠的胃癌检查手段，准确率约70%，加上活检准确率可达90%以上。此法可以发现早期胃癌，鉴别良恶性溃疡，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，并可对癌前期病变进行随访检查。医生将光导管状的内镜伸入患者胃部，直接观察病变情况，并可灵活地在不同部位钳取组织做病理检查。

3.4 CT检查 CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，以及邻近的解剖关系和有无转移等。胃癌通过血行转移至肝、胰腺、肺等，均可在CT上清楚显示。

4 治疗

4.1 外科手术 手术切除是医治胃癌的主要方法。医生将根据情况而决定切除部分或整个胃部，并将附近受影响的淋巴结切除。一般而言，如病变仅局限于黏膜和黏膜下层，手术治愈率可达90%。

4.2 放射治疗 目前放疗较多应用于术前及术中，术后效果则不大理想，故多不采用。术前放疗可以杀灭和抑制癌细胞，使肿瘤缩小，便于切除;又可使癌灶被结缔组织包裹而不突破胃浆膜面，减少由于手术操作而造成的癌细胞腹腔种植的机会。术中放疗则可以消除不能切除的残余癌肿或肉眼看不见的癌灶。

4.3 化学治疗 化疗多应用于手术不能切除的晚期胃癌、术后癌肿复发及以手术治疗为主的中晚期胃癌的综合治疗之一部分，有缓解症状及延长存活期的作用。

比较有效的药物有氟尿嘧啶(5-FU)、替加氟(FT-207)、优福定(UFT)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、卡莫司汀(BCNU)、洛莫司汀(CCNU)、司莫司汀(me-CCNU)、阿糖胞苷(Ara-C)、顺铂(DDP)、氟胞苷(GEMZ)、羟基脲(HU)等。近年亦有一些新药面世，如Gleevec、Gemcitabine、Irinotecan、Docetaxel、Oxaliplatin和Capecitabin等。临床应用有术前、术中和术后等，以术后化疗最常用，多采用联合化疗方案。

4.4 内镜治疗 早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手术切除者，可采用内镜下肿瘤切除治疗术;此外，通过内镜应用激光、微波及注射无水酒精等亦可取得根治效果。进展期胃癌不能进行手术者，亦可通过内镜局部注射免疫增强剂及抗癌药物施以治疗。

4.5 免疫治疗 通过各种手段提高机体对肿瘤的主动或被动的免疫杀伤能力。早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂，而不能切除或姑息切除的病例可在残留癌灶内直接注射免疫刺激剂，至于晚期患者伴有腹水者，则宜于腹腔内注射免疫增强药物。常用非特异性免疫增强剂和淋巴因子有以下几类。

4.5.1 BCG卡介苗 能增强杀伤细胞活力，促使淋巴因子释放。

4.5.2 OK-432溶链菌 为Su株链球菌加热并经青霉素处理后菌体的冻干粉末，可增加自然杀伤细胞(NK)、自身肿瘤杀伤细胞(ATK)和粒细胞活力，促进淋巴因子分泌。

4.5.3 蘑菇多糖 为大分子多糖体，能提高细胞免疫性，促进淋巴因子分泌，与化疗合并应用时可提高疗效。

4.5.4 奴卡菌壁架(N-CWS) 是一种低毒性免疫佐剂，能刺激T细胞和巨噬细胞产生多种毒素。

4.5.5 干扰素(IFN) 其抗癌机制除增加免疫活性细胞活力外，还可活化蛋白激酶、磷酸二酯酶等而直接抑制肿瘤细胞。

4.5.6 白介素-2(IL-2) 可增加杀伤细胞的活力，外周血淋巴细胞经IL-2培养后，可诱导出淋巴因数活化杀伤细胞(LAK)，直接杀伤自身肿瘤细胞。

4.5.7 肿瘤坏死因子(TNF) 可促进淋巴因子分泌、组织分解代谢和释放炎性介质，使白细胞趋化杀伤细胞活力增高，从而使肿瘤灶出血坏死。

4.6 基因治疗 通过对基因水平缺陷的修复或导入，强化某些抗肿瘤生成的基因以达到治疗胃癌的目的，包括免疫基因治疗、抑癌基因治疗、反义核酸治疗、自杀基因治疗、针对耐药的基因治疗、抗血管增生治疗等。

戴林等[7]用PCNA基因反义RNA阻断特定的基因表达，成功抑制SGC-7901胃癌细胞的增殖，从而改变肿瘤细胞的生物学行为。

p53是广泛研究并已获公认的一种抑癌基因，近年发明的重组人p53腺病毒注射液，利用病毒载体把p53基因导入人体细胞，已被临床试验证实为有效的基因治疗法。此法除适用于治疗鼻咽癌外，在治疗胃癌等非头颈部癌症方面也显示出良好的疗效[8~10]。此药于2003年获得我国国家食品药品监督管理局批准的新药证书，据悉这是世界上第一个获得正式批准的基因治疗药物。

4.7 中医药治疗 胃癌患者临床表现有3个特点：一为升降失常;二为虚实夹杂;三为易旁及他脏。故临证应多注意兼顾，用药亦多寒温、升降、补泻并用，其辨证论治如下。

4.7.1 肝胃不和 症见胃脘痞满，痛连两胁，口苦心烦，嗳气陈腐，饮食少进或呕吐反胃，舌质红，苔薄白或薄黄，脉细。治宜疏肝和胃，降逆止痛。方以柴胡疏肝散、逍遥散或五磨饮子等加减。药如柴胡、白芍、当归、茯苓、代赭石、枳壳、陈皮、乌药、厚朴、山楂、莱菔子、木瓜、高良姜、川楝子、旋覆花、半夏、生姜、甘草等。

4.7.2 脾胃虚寒 症见胃脘隐痛，喜按恶凉，宿谷不化，时呕清水，怠倦短气，便溏腹泻，甚或朝食暮吐，暮食朝吐，面色泛白，神疲肢凉，舌质淡胖，边有齿印，苔白滑润，脉沉细或沉缓。治宜温中散寒，健脾和胃。方以理中汤、附子理中汤、小建中汤、补中益气汤或八珍汤等加减。药如熟附子、炮姜、高良姜、肉苁蓉、沙苑子、露蜂房、吴茱萸、党参、太子参、人参、白术、茯苓、砂仁、黄芪、薏苡仁、半夏、陈皮、甘草等。

4.7.3 胃热伤阴 症见胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心烦热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。治宜清热和胃，养阴润燥。方以玉女煎、一贯煎或麦门冬汤等加减。药如生熟地黄、百合、天门冬、知母、石膏、麦门冬、牛膝、玉竹、沙参、石斛、龟板、鳖甲、五味子、白芍、黄精、玄参、女贞子、枸杞子等。

4.7.4 痰瘀互结 症见胃脘刺痛拒按，痛有定处，或可扪及肿块，腹满不欲食，呕吐宿食，如赤豆汁，或见黑便，舌紫暗或有瘀点，苔薄白，脉细涩。治宜活血化瘀，化痰软坚。

方以膈下逐瘀汤、复元活血汤、血府逐瘀汤或犀黄丸等加减。药如五灵脂、当归、水红花子、三七、姜黄、丹皮、蒲黄、水蛭、穿山甲、乳香、没药、大黄、茜草、泽兰、肿节风、丹参、玫瑰花、八月札、桃仁、赤芍、乌药、延胡索、香附、半夏、制南星、海藻、昆布、牡蛎、蜈蚣、全蝎、地鳖虫、蜂房、牛黄、麝香、皂角刺、山楂、莪术、夏枯草、山慈菇等。

4.7.5 痰食交阻 脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大有齿印，苔白厚腻，脉滑。治宜燥湿健脾，消痰和胃。方以海藻玉壶汤或启膈散加减。药如海藻、昆布、半夏、白术、陈皮、桔梗、鸡内金、砂仁、蔻仁、木香、神曲、槟榔、木瓜、山楂、枳实、浙贝母、茯苓、薏苡仁、厚朴、白花蛇舌草、夏枯草等。

4.7.6 气血双亏 症见怠倦乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，骨瘦如柴，腹胀纳呆，上腹部包块明显，虚烦不寐，自汗盗汗，舌质淡，苔白或少苔，脉沉细无力。治宜补气养血，温阳健脾。方以十全大补汤加味。药如黄芪、党参、白术、云苓、当归、白芍、熟地黄、生苡仁、紫河车、黄精、肉桂、鸡内金等。

癌症是一种全身疾病，中医学讲求整体观，根据患者的个别情况，施以个体化治疗[11]，对诊治胃癌有独到之处。中西医结合治疗胃癌，可以取长补短，提高疗效。中医药配合手术方面，辨证论治，以调理脾胃为主。术后脾胃虚寒者，可选用附子理中汤加减;肝胃不和者，可选用逍遥散合参赭培气汤加减;气滞血瘀者，可选用失笑散或膈下逐瘀汤加减;胃热伤阴者，可选用竹叶石膏汤或麦门冬汤加减;气血两亏者，可选用人参养营汤加减;痰湿凝结者，可选用导痰汤加减。

在配合放、化疗方面，中医药既具有增敏作用，亦可缓解毒副反应[12]。临床研究证实，丹参、健脾益肾冲剂、扶正抗癌方、人参香茶片等中药制剂或复方，协同放射线或化学药物治疗胃癌，可增强疗效。而应用有健脾和胃、清热生津、凉补气血、滋补肝肾作用的中医药，可防治放、化疗引起的毒副反应，增强患者免疫力，改善其小肠吸收功能并调节胃肠排空运动;已经临床验证具有减毒作用的中医药有升血汤、参苓白术散及四神丸等。

4.8 针灸治疗 《灵枢・九针十二原》曰“欲以微针通其经络，调其气血，营其逆顺出入之会”，指出通经络、调气血是针刺治病的主要作用。肿瘤的发生主要与气、血、痰、瘀有关，针灸能促使气血平和，经络通利，使机体恢复正常状态，增强机体免疫功能，有利于胃癌患者的康复。

4.8.1 脾胃虚寒或脾肾阳虚 取穴公孙、丰隆、照海、手三里、足三里、内关、列缺。用提插结合捻转手法，以得气为度。

4.8.2 胃热阴伤 取穴华夹脊穴胸11、胸12;滴水不入者，加金津、玉液、天突;高热者，加曲池、外关;吐血者，加血海、膈俞、尺泽。平补平泻，得气后留针30min，每日1次，10次为1个疗程。

4.8.3 气血两虚 取穴中脘、梁门、足三里、公孙;胃痛者，加肝俞、太冲;呕吐者，加内关;吐血者，加曲池、二白。以平补平泻法针刺中脘、梁门，留针15~20min，艾灸足三里、公孙。体弱虚证用艾卷温和灸;体壮实证用骑竹马灸或瘢痕灸法。

4.8.4 肝胃不和或痰湿阻胃 用2~3寸26~28号毫针，取患者双侧足三里、曲池穴，进针后行平补平泻，以提插捻转手法为主;进针深度因体形而异，约1~1.5寸，以出现针感为准;进针后行针2~3min，留针15min。继而施气海穴的温和灸，取温灸纯艾卷将其点燃后，置于气海穴的正上方，距皮肤3~4cm高度处灸之，以皮肤红晕为准，灸15min。每日1次，6天为1个疗程，休息1天，共4个疗程。

4.8.5 针灸止痛 针刺止痛主穴有中脘、下脘、章门、脾俞、胃俞、膈俞、足三里、三阴交;配穴有丰隆、公孙、肾俞。艾灸止痛穴位有中脘、下脘、胃俞、脾俞、关元、神阙、足三里、三阴交。

4.8.6 针刺止呃 针刺双侧内关、足三里，或针刺迎香，或针刺缺盆。每日1次，平补平泻，留针40min。

4.9 饮食治疗 手术切除仍然是早期胃癌最有效的治疗方法，大多采用根治术。胃切除后的恢复饮食十分重要，既要弥补术前疾病的慢性消耗，又要填补手术创伤的损失。因此应在较长时间内采用少食多餐的进食方法，保证有足够营养、高蛋白和维生素A、B、C等，以促进创伤的修复。应多吃蛋、乳制品、瘦肉、豆制品及新鲜蔬菜水果，避免刺激性和不易消化饮食，如辣椒、酒、咖啡、浓茶和含粗纤维多的芹菜、韭菜等。

胃切除术后，由于钙吸收障碍和维生素D的缺乏，稀薄的骨质容易发生变化，有15%的患者有骨软化病。故患者应适量增加钙和维生素D含量多的食物，如动物内脏及胡萝卜等含有丰富的维生素D;富含钙的食品有豆制品、乳制品、燕麦、卷心菜、白菜、胡萝卜、南瓜、萝卜、菠菜、葫芦、蒲公英、冬瓜、橙等，某些坚果和种子类食品含钙量也很高，如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等。

中医食疗，根据辨证分型，肝胃不和者，治宜舒肝和胃、解毒降逆，可选用柴胡白英粥或猴头菇饮;脾胃虚寒者，治宜温中健脾、化瘀和胃，可选用菱角龙葵粥;气滞血瘀者，治宜化瘀理气，可选用陈皮三七粥或蟾皮苡仁粥;气血双亏者，治宜补气养血，可选用鱼鳔紫河汤或首乌大枣饮。

此外，胃癌初期可用蔗姜饮和中健胃;虚寒呕吐可选用陈皮红枣饮行气健脾、降逆止呕;腹胀明显者可选用莱菔粥或陈皮瘦肉粥消积除胀、降逆止呕;吐血明显者可选用红糖煲豆腐和胃止血;贫血明显者可选用桂圆花生汤、乌梅粥或芝麻粥养血补脾、补血润肠;大便干燥秘结者可选用麻仁粥润肠通便;大便稀薄或腹泻者可选用莴苣大枣饼或芡实六珍糕健脾益胃、燥湿利水。

5 展望

纵使胃癌死亡率高居全球恶性肿瘤第2位，但若癌灶只累及黏膜层者，术后5年存活率可高达95%以上。因此如何早期诊断胃癌尤为关键，开展胃癌的普查是提高早期胃癌诊断率的有效方法。

随着基因组学、蛋白质组学[13]、生物信息学、系统生物学和纳米医学技术[14]的迅猛发展，许多基因治疗胃癌和疫苗的临床研究经已展开;另一方面，中医药亦跟随科技发展的步伐，愈趋现代化及标准化;这些进展对胃癌的综合治疗均有莫大裨益。期望在不久将来，多学科的交叉结合，能有效预防和控制恶性肿瘤，攻克这历来威胁着人类生命的病魔。

（责任编辑：晓靓）