骨肉瘤的治疗

骨肉瘤好发于青少年和年轻成人，约占儿童肿瘤的5 %。骨肉瘤恶性程度高，在局部呈侵袭性生长并且易发生转移，肺为骨肉瘤最常见的转移部位，大约有40%的骨肉瘤患者在就诊时或治疗中出现肺转移。

70年代以前，骨肉瘤的治疗以挽救患者生命为主，治疗方法包括广泛切除、截肢或放射治疗等，但即使肿瘤得到了足够的局部控制，但仍有高达80%的患者出现远隔部位的转移，生存率仅达到20 %，之所以出现这种情况是因为骨肉瘤在诊断时已大多出现了微观的转移性病灶。因此肿瘤医生开始在治疗中尝试辅助化疗技术（即在手术切除原发肿瘤后给予化疗）以期能够消灭肺内的微小转移。

70年代初期辅助化疗的出现，使恶性骨肿瘤的预后有了巨大改观。阿霉素(ADM)和大剂量甲氨喋呤（HD-MTX）治疗转移性骨肉瘤是70年代初骨肉瘤治疗上的重大进展，其重要性不仅在于使晚期转移性骨肉瘤的治疗有了突破，而且推动了治疗骨肉瘤的各种有效化疗药物联合方案的形成。

为消除单药化疗肿瘤细胞容易产生耐药性的缺点，不同药物的联合化疗不断发展。联合化疗的原则是联合应用已证明对肿瘤具有治疗作用的药物，获得相加或协同作用而不增加细胞毒性，克服抗药性产生。联合应用ADM和HD-MTX，每一种药物可以提高20％的无瘤生存率，以HD-MTX、CDP（顺铂）、ADM、IFO（异环磷酰胺）为主的辅助化疗可以将骨肉瘤的5年生存率提高到60%左右。

1982年Rosen等又提出新辅助化疗概念，即在手术前进行化疗，形成了手术前化疗＋手术治疗＋手术后化疗的治疗模式，成为骨肉瘤治疗史上的里程碑。术前化疗的临床价值在于可以尽早消灭血循环中的微小转移灶，减少远处转移机会，同时指导手术后化疗方案的选择，并能最大限度杀灭原发肿瘤，提高生存率，为开展保肢治疗创造条件。

七十年代以前，恶性肢体骨肿瘤的手术治疗以截肢为主，局部切除的保肢手术曾因局部复发率高、生存期短而被否决。辅助化疗及新辅助化疗的出现，使得保肢治疗成为可能，改变了以往骨肉瘤患者只能接受截肢手术的情况。所谓的保肢手术是相对于截肢而言，是指在完全切除肿瘤的前提下，保留肢体并尽量保存肢体的功能。

骨肿瘤保肢治疗的主要目的是既彻底切除肿瘤、又保留肢体功能，以改善患者的生活质量。恶性骨肿瘤的手术治疗经过20余年的临床研究实践，随着影像学诊断技术、病理诊断技术、外科技术和手术后康复疗法水平的提高，在化疗的基础上，根据患者的年龄、肿瘤性质、部位、外科分期、预后和要求手术达到的程度施行保肢手术已成为恶性骨肿瘤治疗的主要发展方向。

相比截肢手术，保肢一方面保留了患者肢体的外形，另一方面也更大程度上保存了患肢的功能，减少了手术给患者带来的社会功能及心理上的影响。而在远期疗效对比方面，通过对骨肉瘤的回顾性研究表明，如果手术确能达到广泛的外科边界，则截肢和保肢患者的无瘤生存率和整体生存率是没有统计学差异的。

尽管保肢治疗已成为肢体恶性肿瘤治疗的主流方向，但进行保肢治疗也需要具备一定的条件：（1）肿瘤未侵犯重要的血管和神经；（2）能够在肿瘤外将肿瘤完整切除，获得良好的外科边界；（3）进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高；（4）局部的软组织条件尚可，预计保留下的肢体功能比假肢好。

对某些就诊较晚，肿瘤已侵犯范围较广或保肢手术后复发而不能采取保肢手术，或由于肿瘤造成肢体已无功能者，截肢手术仍为一种行之有效的治疗方法。但随着近年来医学技术的发展，保肢手术的适应范围也进一步扩大，例如以往认为神经和血管受累是保肢手术的禁忌证，但随着血管和神经重建技术的发展，使得这些患者也有了进行保肢治疗的可能。

临床保肢手术重建的主要方法包括人工假体置换、同种异体骨移植、自体骨移植及瘤骨灭活再植术。人工关节置换术是目前应用最广泛的方法。人工关节术后可以允许患者早期进行负重，恢复关节功能锻炼，减少全身并发症的出现，和其他的手术方式相比具有明显的优势。

目前骨肉瘤治疗所用的人工关节主要是根据患者的病情需要进行专门定制的，这些假体的出现使得医生在肿瘤的切除和重建范围上有了更大的选择余地，使保肢治疗的应用范围进一步加大。为避免人工关节出现磨损、折断时需要整个翻修，可使用组配式人工关节，必要时只需更新损坏的部分即可。

对于青少年和儿童患者，由于肢体还会继续生长，又出现了可调式人工关节，医师可定期对假体进行调整使其延长从而避免出现术后肢体不等长。但人工假体也存在术后感染、关节磨损、折断及假体远期松动等问题，同时其价格也比较昂贵。

异体骨移植可以完整保留骨的形态、大小及强度，并可保留软组织附着点以供重建所用。异体骨具有骨诱导性及骨传导性，能够达到骨科医生所期望的骨性愈合目的。但其愈合所需时间长，可能会出现骨不连、疲劳骨折及感染，且其免疫排斥反应尚未完全解决。

肿瘤骨灭活再植是指将自体肿瘤骨截除后采用各种方法将肿瘤组织灭活，然后将灭活骨回植，具有较好的生物学重建效果以及取材方便、生物相容性好等优点，但灭活过程可能会导致骨强度的降低，还可能会损伤关节软骨，影响关节功能。

用异体骨或自体骨与金属假体进行复合重建，可以达到二者的优势互补，既可以重建关节软骨、韧带和肌腱的附着，又可以获得即刻的稳定，使患者可以进行早期的行走、负重。但二者带来的并发症也都可能出现。

每种重建方法都各有利弊，并没有很好的比较性研究来证实其中一种方法优于另一种方法。因此最终手术方式的选择一定要由有经验的骨肿瘤医师同患者及家属详细讨论共同制定，为患者选择最适合的手术方法。

骨肉瘤发病率低，其诊断及治疗又具有特殊性，因此早期发现和早期规范治疗对于挽救患者生命及保留肢体都具有重要的意义。而延误诊断及不规范的治疗都会给患者带来难以挽回的后果，可能导致截肢乃至生存率的降低。

（责任编辑：王巍）