成人肝硬化并发腹水的处理

一. 初步评估

二. 诊断性腹水穿吸

三. 腹水分析

四. 利尿剂敏感性腹水的治疗

五. 停止利尿剂的指证

六. 顽固性腹水的治疗

七. 自发性细菌性腹膜炎

此指导主要涉及成人肝硬化患者腹水的诊断和处理，以及自发性细菌性腹膜炎(SBP)的防治。腹水和SBP的发病机理、腹水的综合鉴别诊断、肝硬化之外原因引起的腹水的诊断及治疗、以及肝肾综合征不包括在此指导范围之内。

一.初步评估

◇ 详尽的病史

◇ 体格检查，包括仰卧位扣诊检查胁部浊音增加，以及移动性浊音(>1500ml游离液体)

◇ 腹部超声可用以检出肥胖患者的腹水，可以指示有多处腹部手术疤痕以及有血清甲胎蛋白异常患者的准确穿刺位点，检出肝恶性肿瘤。

◇ 诊断性腹水穿吸(20ml)

二.诊断性腹水穿吸

◇ 适用于最近发生的临床明显腹水住院病人或门诊病人，或一般情况恶化的肝硬化腹水病人

◇ 禁忌症很少，例如临床明显的纤维蛋白溶解或弥散性血管内凝血。

◇ 不需要预防性输注新鲜冷冻血浆或血小板

三.腹水分析

◇ 常规获取白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度+血清白蛋白

◇ 结果异常是进一步对另一个腹水标本作非-常规试验的指证

◇ 如果多形核白细胞计数>250个细胞/mm3，在床边把腹水的另一个标本注入血培养瓶。

◇ 血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。

如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在。

如果<1.1g/dL则门静脉高压不存在(大约97%准确)。

高梯度伴见于弥漫性实质性肝疾病以及闭塞性门静脉和肝静脉疾病(以及肾病综合征、肝转移和甲状腺功能减退症)。

◇ 进行大量穿刺放液的患者只需要作细胞计数和分类;培养不是常规。

◇ 细胞学和涂片，以及分支杆菌培养--仅在高度怀疑相关疾病时才进行。

◇ 细胞学--只有腹膜癌症扩散时才阳性。

以大量腹水作离心可增加敏感性。

◇ 多形核粒细胞(PMN)计数≥250个细胞/mm3的标本中约80%有细菌生长。

◇ 乳酸脱氢酶>225mU/L,葡萄糖<50mg/dL，总蛋白>1g/dL且革兰氏染色显示多种微生物提示有继发性细菌性腹膜炎(内脏或分隔的脓肿破裂)。

◇ 高水平甘油三酯确认有乳糜性腹水。

◇ 淀粉酶水平升高提示有胰腺炎或肠道穿孔。

◇ 胆红素水平升高提示有胆道或肠道穿孔。

四.利尿剂敏感性腹水的治疗

1. 血清-腹水白蛋白梯度的意义

血清-腹水白蛋白梯度低的患者对限制钠摄入和利尿剂的效应较差，肾病综合征例外。本指导仅适用于梯度高的患者。

2. 酒

戒酒--减少肝细胞损伤，使得酒精性肝病的可逆性成分改善，在嗜酒者中可能会减低门脉高压。

3. 非-利尿剂治疗

◇ 肾脏钠潴留是造成液体潴留和腹水形成的主要原因。它发生在肾脏游离水清除率出现损伤前几个月

◇ 严格的卧床休息--不需要

◇ 限制水摄入--不需要，除非血清钠<120mmol/L(肾游离水清除率降低)。利尿剂如抗利尿激素V2受体拮抗剂或kappa-阿片样受体拮抗剂等在试验中。

◇ 液体丧失和体重改变直接和钠平衡相关

◇ 限制饮食中的钠摄入量--通常限制在88mmol/天

◇ 体重--每天记录直到利尿率满意

◇ 测量尿钠排泄很有用

◇ 随机浓度为0mmol/L或>100mmol/L

◇ 24小时尿量(测量肌酐以评估收集的完全性)

◇ 治疗的主要目的是增加尿钠排泄量到>78mmol/天。即大于摄入的88mmol/天减去非-尿丧失的10mmol/天。

◇ 只有10-15%的患者自发地排泄>78mmol/天。

4. 利尿剂治疗

传统的起始口服利尿剂治疗包括早晨单次服用螺内酯100mg，或螺内酯100mg+速尿40mg。

如果体重减轻和尿钠排除仍不够，单用螺内酯治疗的剂量增加到200mg/天;如果需要增至每天400mg，或速尿和螺内酯同时增加，这两个药物的剂量比例要保持在2：5以维持正常血钾，即分别至80和200mg/天以及至160和400mg/天。速尿的最大剂量是160mg/天，螺内酯的最大剂量是400mg/天。

如果液体负荷过度轻，单用螺内酯治疗法可能已足够，比单用速尿有效。但单用螺内酯治疗可以并发高钾血症和男子乳腺发育。螺内酯的作用可能要到治疗开始后几天才明显。在有实质性肾脏疾病存在时，由于高钾血症而对螺内酯的耐受性可能减低。氨氯吡脒和氨苯蝶啶是螺内酯的取代药物。

如果出现低钾血症，暂时停止使用速尿。

在有水肿存在时，每日体重减轻没有限制。在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg左右，这是为了避免由于血管内容量耗失而引起氮质血症。

利尿剂敏感性病人不应使用系列大量穿刺放液治疗。

5. 大量穿刺放液

如果张力性腹水正引起临床明显的症状，一次大量的穿刺放液(4-6L)可以安全地进行，而没有不良影响的血流动力学，没有同时输注胶体的需要，是缓解症状的起始治疗。如果穿刺放液>6L，建议给予静脉输注白蛋白，每放液1升输注白蛋白6-8g。

为防止液体的再积聚，给予限盐饮食和利尿剂治疗。

大量穿刺放液不是所有张力性腹水的一线治疗方案。

6. 门诊病人处理

◇ 当病人对药物治疗有效应时，不需要住院

◇ 监测体重、体位性症状以及血清电解质、尿素和肌酐

◇ 如果体重减轻不足，测量随机尿钠浓度。如果尿钠>0和<100mmol/L，或如果怀疑顽固性腹水或对饮食控制的依从性差，需要测量24小时尿钠排泄量。对于排泄量>78mmol/天而体重不减轻的患者，应该劝告他们进一步限制摄入的钠含量。体重没有减轻而排泄量<78mmol/天，应该用更大剂量的利尿剂治疗。

◇ 静脉内输注白蛋白12.5mg/天可以增强利尿剂的效能。

7. 肝移植

腹水的形成是肝硬化的一个并发症，2-年生存率约是50%。

五.停止使用利尿剂的指证

1. 脑病

2. 尽管限制液体摄入，血清钠<120mmol/L

3. 血清肌酐>2.0mg/dL

4. 利尿剂的临床明显的并发症

5. 高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)

六.顽固性腹水的治疗

1.定义

顽固性腹水的定义是在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时对限制饮食钠摄入至88mmol/天和对最大剂量利尿剂(速尿+螺内酯)无效应的液体负荷过度。对利尿剂治疗不耐受时，腹水也考虑为顽固性。

利尿剂治疗失败的指针包括很少或没有体重减轻，并且尿钠排泄量不够(<78mmol/天)。

小于10%的肝硬化并发腹水的患者满足顽固性腹水的定义标准。

2.系列大量穿刺放液

系列大量穿刺放液(6-10L)对控制顽固性腹水是安全、有效的。

在每日饮食摄入钠88mmol而没有尿钠排泄的患者，约需要每两周进行一次穿刺放液。穿刺放液的频率受到低钠饮食依从性程度的影响。腹水的钠含量约是130mmol/L。因此一次穿刺放液6L除去了780mmol钠。每日饮食摄入88mmol钠，非尿丧失排泄10mmol钠，在

（责任编辑：王巍）