甲状腺功能亢进症

临床表现

Graves"病可见于任何年龄，最多见于30～50岁。起病一般缓慢，少数可在精神刺激或感染等诱因作用下，呈急性起病。老年患者与小儿患者多呈不典型表现。

Graves病的临床表现可以分为三个主要方面：①甲主腺异常；②甲状腺激素增多的；③甲状腺外的异常表现：（a)眼征；（b)局部的粘膜性水肿和甲状腺性杵状指。

一、甲状腺　Graves"病多有甲状腺肿大，尤其在女性。一般男性甲状腺肿大较轻。有进甚至不能触及。甲状朱肿大多呈弥漫性对称性，质地柔软。少数患者可呈单结节或多结节性肿大，且不对称，有时甚至难以区分多结节性甲状腺肿和典型的Graves病甲状腺肿。甲状腺的血管征是甲状腺区的收缩期细震颤与收缩期杂音，主要见于重症患者。甲状腺杂音应注意与某些大血管传导到颈部的杂音相区别，如主动脉或肺动脉狭窄、颈动脉狭窄和静脉莹莹音。

二、甲状腺激素增多的影响

（一）代谢率增高症群　由于T3、T4增多，使分解代谢增强，氧化磷酸化脱偶联，机体氧耗增加，产热与散热失去平衡。患者怕热多汗，查体时可发现皮肤温暖潮湿，尤以手掌、足心、脸面、颈胸及腋下较明显，皮肤因毛细血管扩张而呈现红润，体表温度升高，以致可有低热。高代谢率与产热过多还可使患者体重锐减，倦怠无力，工作时注意力焕散，效率减低。

过多的甲状腺激素可促进肠道吸收，加还肝糖原分解，故常有餐后尿糖阳性、血糖升高、糖耐量受损；若患者原有糖尿病，则可使糖尿病加重，或使隐性糖尿病变为临床型糖尿病。脂肪的过度氧化与分解，使体脂丢失，且胆固醇合成与转化为胆汁酸增速，排出增多，故常致血胆醇降低。蛋白质则因高代的影响而呈现负氮平衡，以致肌肉等软组过多的消耗而消瘦软弱。

（二）胃肠系统　患者消化功能增强，往往食欲亢强，食量与餐次增多，但体重却明显减轻。老年患者食欲无明显增加，甚至减退，并伴随体重下降，枵呈恶病质。少数年轻患者也可食量明显增大，而保持体重不变，肠蠕动过快，消化吸收不良也可导致腹泻，便次增多，大便呈糊状，含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良则呈脂肪痢。由于营养障碍与过多甲状腺素的毒性作用，使肝脏轻度肿大，GPT和AKP增高等，偶见黄疸。有时可伴维生素B缺乏。

（三）心血管系统　由于代谢亢进，甲状腺激素过多的毒性作用，以及心脏血管对儿茶酚胺的敏感性增强，患者感心悸气急，活动后加重。老年人可出现心绞痛和心衰症状。查体可发现心动过速，每分钟可至90～130次，睡眠时脉率仍可每分钟80次以上，且脉搏洪大有力。血压可呈收缩性高血压，可达22.7KPa(170mmHg）以上，而舒张压可下降至9.33KPa（70mmHg)以下，脉压差增大；可见毛细血管搏动，触诊有水冲脉。老年患者可发生阵发性室上性心动过速，心房扑动，心房纤维颤动与心力衰竭，年青患者以早搏较为常见。心界可增大，第一心音亢强，心前区可闻及轻度收缩期杂音，舒张期杂音少见。

（四）神经肌肉系统　有以下几种表现：①慢性甲亢性肌病（chronic thyrotoxic myopaty) 　较多见，起病缓慢，常累及近侧大肌肉和肩或髋带肌群，呈进行性肌无力，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高（男性＞456μmol/24h， 女性＞760μ/24h）。肌病与甲亢关系未明，一般认为系肌细胞线粒体受损，能量代谢障碍所致。近侧大肌肉主要由含线粒体丰富的红肌组成。②甲亢伴周期性麻痹（thyrotoxicosis associated with periodic paralysia)多见于东方国家人种，好发于年轻男性，发病迅速，下肢重于上肢，发作时可伴随低钾血症。

发病机理不明，可能和Na－K泵的功能障碍，钾离子向细胞内转移有关。③甲亢伴重症肌无力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)主要累及眼部肌肉，表现为睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻莫暮重。对新斯的明有良好反应。甲亢和重症肌无力均属自身免疫性疾病。④急性甲亢性肌病（acute thyrotoxic myopathy)或甲亢伴急性延髓麻痹罕见、起病急，数周内可发生言语与吞咽困难，并可导致呼吸肌麻痹，也可与甲亢危象同时发生。

除上述特别形式的神经肌肉异常外，患者普遍表现肌无力，倦怠，手震颤，腱反射亢强。在儿童可出现舞蹈手足徐动症。

（五）精神系统　易怒，好与人争吵，神经质，焦虑，失眠，猜疑等。偶则可出现幻觉，躁狂或抑郁状态。

老年人甲亢的临床表现，多与上述不符，呈不典型表现，应予以注意，突出表现为神志淡漠，嗜睡乏力，反应迟钝，明显消瘦，甚致恶液质。症状多不典型，有时仅厌食，腹泻等消化系统症状，也可能仅有原因不明的心律失常，尤以阵发性或持续性心房颤动为多。老年病者可合并心绞痛，心肌梗塞伴心衰。高代谢症群不明显，易导致全身各脏器衰竭，并诱发危象。此类老年人甲亢，称为隐匿型或逍遥型甲亢，或称淡漠型甲亢。

三、甲状腺外的异常

（一）眼征　Graves"病的眼征包括眼睑浮肿，结膜刺激，眼球突出，上眼睑挛缩。上述征象可以单独发生，也可数种征象同时出现。其中突眼征可与甲亢同时发生，也可在甲亢已被控制，甲状腺机能正常甚至甲状腺机能减退时发生，也可在甲亢前出现，少数患者行发生突眼，数年后才出现甲亢症。

眼球突出可分为二类，即非浸润性眼与浸润性突眼。非浸润性突眼又称良性突眼，患者往往无症状，仅有眼症：①眼裂增宽，眼球前突，用眼汗测定，突眼度一般＜18mm（正常＜16mm），目光有神，少瞬眼；②上眼睑挛缩，向下看时上眼睑不能随眼球的下转而下移；③眼球内侧聚合能力减弱；④向上看时，前额不起皱纹。上述眼征主要由于交感兴奋眼外肌群和上睑肌（Muller肌）所致，球后压力改变不一定很大。此类突眼预后良好，治疗效果好。

浸润性突眼又称恶性突眼，患者常有显著的眼部症状，如怕光，复视、视力减退、异物感，眼球活动度受限，甚至固定。眼球突出较明显，一般突眼度均＞18mm，而且两侧可以不对称，读数差可≥2mm，但很少超过5mm。由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜与角膜经常暴露，尤以睡眠时为著，从而引起充血、水肿，进而感染，导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。浸润性突眼是由于眼眶内容物体积增大，压力增高所致，主要是由于脂肪增加，肌肉增粗，淋巴细胞浸润，水分和粘多糖含量增加所致。本组突眼对治疗反应差，少数病人的突眼为进行性加重，若不给予有效的治疗可致失明。

（二）局部的粘液性水肿　约5％的Graves"病患者有局部的粘液性水肿。本征多见于胫骨前，但身体其它部位亦可受累，如面部、足背和脚趾。粘液性水肿区域的皮肤色泽变深、粗糙，毛孔增粗，呈桔皮状，汗毛粗糙，皮肤增厚而硬，有时呈大小不等斑块样结节，园形或椭园形，棕红色，高起周围皮肤。一般无明显症状，有时有轻度发痒和烧灼感。病理活检可见浅层皮肤有粘多糖透明质酸沉积，胶元增多，结缔组织纤维化，肥大与吞噬细胞增多。发病机理与自身免疫有关。

（三）甲状腺性杵状指（thyroid acropathy) 　男女均可发生，指端皮肤粗厚，指（趾）。增大，软组织肿胀，末端指（趾）肥大呈杵状。X光照片可见指（趾）骨骨膜下新骨形成，此征少见。

实验室及其他检查

任何可疑的甲亢患者均需进一步作至少二项以上的实验室检查。检查的选择取决于医院的设备与医生的经验。

一、基础代谢　约85％的患者高于正常范围（－10～＋15％），其程度与病情相一致。临床上一般将＋15～＋30％归为轻型，＋30～60%为中型，＞＋60％为重型。判断基础代谢时，应注意下述影响基础代谢升高的因素、如妊娠、发烧、心肺功能不全、白血病、恶性肿瘤、情绪、药物（肾上腺素、麻黄素、咖啡因及氨茶碱等）及代谢紊乱的疾病。临床上也可用下列公式估计，方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。

基础代谢率（％）＝（脉率＋脉压差）－111

基础代谢率（％）＝0.75[脉率+（0.74×脉压差）]－72

二、循环甲状激素水平的测定　目前测定的方法主要有放射免疫分析法（RIA）与竞争性蛋白结合分析法（competitive protein binding analysis CPBA).

（一）血清总甲状腺激素（TT4）与总三碘甲腺原氨酸（TT3）　正常人血中T4浓度较T3高30倍，T3、T4绝大部分与血清中蛋白质相结合，游离的极少（游离T4占总T4的0.03～0.05%，游离T3占总3的0.05）。结合的与游离的T3、T4处于动态平衡。TT4与TT3可以较准确地反映甲状腺功能，甲亢时TT4与TT3均可升高，其中TT3对诊断甲亢意义较大，若TT4正常，只有TT3升高，可诊断为“T3型甲亢“。

正常TT4约为580～1608nmol/L(45～125ng/ml)，TT3约为12.3～14pmol/L(0.7～2.1ng/ml)。TT4与TT3的测定受甲腺结合球蛋白（TBG）的影响，如妊娠、雌激素、奋乃静、遗传性TBG增多症及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而使TT4与TT3亦增高；反之，在肾病综合症，严重肝衰竭、活动性肢端肥大症、遗传性TBG减少、服用强的松或雄激素时可因TBG减少，使TT4、TT3下低，分析时必须注意。

（二）血清游离甲状腺激素（FT4）与游离三碘甲腺原氨酸（FT3）FT4与FT3是甲状腺激素的生物活性部分，能直接反映甲状腺功能；不受TBG的影响。正常值，FT4为9.11～25.47pmol/L(7.08～19.79pg/ml)，FT3为3.19～9.15pmol/L(2.08～5.96pg/ml)。

（三）血清反三碘甲腺原氨酸（rT3)　 rT3是存在于正常人血清中的一种无活性的甲腺激素，即3，3’，5’一三碘甲腺原氨酸。其浓度很低，仅为T3的1／5～1／4，正常值为0.559～0.882nmol/L(0.364～0.574ng/ml)。甲亢时，rT3也升高，rT3/T3比值不变。

三、血中甲状腺激素浓度的间接测定

（一）甲状腺激素结合试验（THBT）或125I－三碘甲腺原氨酸吸收试验（125I－T3U）血中甲状腺激素，（T4）绝大部分都与TBG结合结合。T3与TBG结合不及T4牢固，易被后者所取代。T3和TBG结合的量取决于TBG被T4饱和的程度或未结合TBG的剩余结合容量。加入一定量的125I－T3于病人血清中，125I－T3即与血清中TBG剩余结合容量结合，未被结合的呈游离状态的125I－T3则可被红细胞、树脂或活性炭等吸附剂所吸附，测定吸附的游离125I－T3（吸收试验）或测定血浆TBG结合125I－T3（结合试验），就能了解TBG剩余结合容量，从而间接反映血循环中T4的浓度。如作吸收试验，125I－T3吸收率在甲亢时升高；如测TBG结合125I－T3的结合率，甲亢时则减低。

国内125I－T3红细胞吸收率，各单位不一，一般正常值为13±4.6%，>；17％可诊断甲亢。也可用125I－T3结合率与正常者的比值，正常值为0.99±0.10，<；0.83为甲亢，本试验的缺点是准确度不够，与临床诊断符合率不够高，并可受TBG浓度的影响。

（二）游离T4指数（FT4I）血清TBG剩余结合容量由血TT4与TBG浓度这二个变量决定。当TBG浓度正常时，125I－T3吸收率（或摄取比值）和血清TT4浓度相平行，但当TBG浓度不正常时，二者结果向相反方向变动，如妊娠时，由于血中TBG浓度增高，而使TT4增高，125I－T3吸收率（或摄取比值）相应降低，但其游离甲状腺素（FT4）则不受TBG改变的影响，若将125I－T3摄取比值（或结合比值的倒数）乘以血清TT4，将所得的数值称为“游离甲状腺素指数“（FT4I），此指数与血清FT4水平成正比，可代表FT4的相对值，从而消除了TBG不正常的影响。FT4I的计算如下。

FT4I＝125I－T3摄取值×TT4（或PBI）或FT4I＝TT4（或PBI）／125I－T3血浆结合比值

FT4I的正常值约为2.23～8.08，甲亢时升高。

（三）尿中甲状腺素测定　FT4与FT3可由肾小球滤出，因而尿中T3、T4的排出量可间接反映血中FT4、F3的浓度，且不受TBG浓度的影响。与蛋白质结合的甲状腺素不能由肾小球滤出。正常值，尿T4为4.3～12.7　μg/24h 尿，T3为2.0～4.5μg/24h尿，甲亢时则高于上述值。

四、甲状腺摄131碘率测定　空腹口服2μciNa 131I后。3及24用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比。其正常值为3小时5～25%，24小时为20～55％，高峰在24小时出现。甲亢患者3小时＞25％，24小时＞45％，且高峰可前移至3小时。本测定诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义。缺碘性甲状腺肿的吸131I率也可增高，须采用T3抑制试验鉴别。含碘食物、含磺药物、抗甲状腺药物、溴剂、利血平、保泰松、对氨柳及甲磺苯丁脲等均可使摄131I率下降；女性避孕药可使之升高，测定前应停用此类药物1～2月以上。孕妇及哺乳期妇女禁止作本测定。

五、甲状腺腺素抑制试验（T3抑制试验）　正常人一定剂量的甲状腺激素可抑制TSH的释放，使甲状腺对碘的摄取降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲状腺吸碘率不受甲状腺激素的抑制。

方法：先作甲状腺摄131碘率测定，随即每日口服甲腺片180mg，（成三碘甲腺原氨酸钠盐20μg/8小时），连服7日，第8日重复甲状腺摄131I率测定。

抑制率（％）＝第一次 131I率－第二次摄 131I率／第一次摄131I率×100

结果：正常抑制率＞50％；甲亢患者则＜50％。

六、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验　TRH能促进TSH的合成与释放。甲亢患者T3、T4增高，反馈抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TSH兴奋。方法是先测定血清中TSH水平，然后静脉注射TRH400μg（溶于生理盐水中），注射后15，30，60和120分钟分别取血清TSH浓度。

正常人注射TRH后30分钟血清TSH出现峰值，可达10～30μIU/ml。女性反应较男性为高。甲亢患者则呈无反应状态、若有反应就可排除甲亢。本试验安全、迅速、方便，在临床上有取代T3抑制试验的趋势。

诊断及鉴别诊断

诊断本除上述临床症状与有关体征外，应有二个或更多的甲状腺功能检查或试验加以证实。临床和实验室之间有时会发后矛盾，二者会不完全一致，这可能是多种因素所致，如实验室误差，诊断标准的掌握，疾病类型，病程，药物，儿茶酚胺受体敏感性等。在鉴别诊断方面应注意下面几种疾病。

一、单纯性甲状腺肿　甲状腺肿大，但无甲亢症，各种甲状腺功能检查均属正常范围。

二、神经官能症精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。

三、其他原因的甲亢 　如垂体性甲亢，自身免疫性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，异原性TSH甲亢等，均可通过相应的特别检查加以鉴别。

四、其他 　消瘦、低热须与结核、癌症等鉴别；腹泻须与慢性结肠炎等鉴别；心律失常须与风心病、心肌炎及冠心病等鉴别。单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别。

（责任编辑：王巍）