颅面骨骨化性纤维瘤的影像诊断

结果　10例中，7例经CT检查，3例经X线检查。其主要影像表现为：(1) 骨性肿块；(2) 膨胀性破坏； (3) 病灶边界清楚。CT诊断7例中，5例正确，2例误诊。X线检查3例均被误诊。结论　CT扫描能清楚地显示颅骨、颌面骨骨化性纤维瘤的病灶部位、范围和轮廓。因此CT扫描在该病的诊断和鉴别诊断中可起重要作用。

骨化性纤维瘤由纤维组织及骨组织构成，是一种较常见的良性骨肿瘤，其X线表现文献中已有详细论述，但有关其CT报道，文献中尚不多见［1～3］。本文搜集我院颅面骨骨化性纤维瘤10例，其中7例作CT扫描，3例作X线检查，结合文献对有关问题作一讨论。

1　材料与方法

10例中，男性5例，女性5例。年龄13～25岁8例，33岁1例，70岁1例。病程1个月～25年不等。9例临床上表现为大小不等的无痛性硬性肿块或骨性隆起，1例表现为渐进性鼻塞。

3例摄颌面部正侧位X线片，7例作副鼻窦或颅脑CT扫描。全部病例均经手术病理证实。

2　结果

2.1　CT表现

7例中单骨型5例，其中上颌骨3例，下颌骨1例，额骨1例；多骨型2例，其中同侧上颌骨及筛骨1例，同侧上颌骨及蝶骨1例。肿瘤大小1.8cm×2.8cm×4.0cm～6.0cm×6.0cm×7.0cm。全部病灶均呈膨胀性生长，其中5例发生于上颌骨者，3例均呈上颌骨齿槽突卵圆形或梭形骨质低密度影或高密度影，并向同侧上颌窦腔内生长，窦腔完全闭塞并膨大，其中2例病灶向上凸入同侧鼻腔、筛窦腔及眼眶内，5例中1例病灶仅局限在上颌窦前壁骨髓腔内，呈卵圆形骨质低密度影，窦腔受压变小；

另1例病灶累及上颌骨及蝶骨者，呈多发球形磨玻璃样骨密度影，同侧上颌窦腔受压变小，蝶窦腔呈磨玻璃样并膨大。7例中1例病灶位于下颌骨者，下颌支骨髓腔呈梭形低密度影，并有类圆形软组织密度肿块凸入同侧颞下窝(图6)。1例发生于额骨者，呈局限性向颅外突起的致密骨影，此例被CT误诊为骨瘤。

本组病例按其密度改变，CT表现可分为：(1) 硬化型(或致密型)2例，密度高如致密骨或象牙质样的致密团块，CT值约780～1330HU。(2)囊型1例，密度低，表现为单房膨胀性透亮区，其内散在少量的钙化斑点。(3)混合型4例，其中2例表现为骨髓腔内单房膨胀性低密度区，内有较多量钙化斑点，病灶尚穿破皮质，分别在同侧上颌窦腔内或颞下窝内形成软组织肿块，肿块内有杂乱网状及蛋壳样钙化影(图1、6)。1例上颌窦腔内形成的软组织肿块经增强扫描后有轻度强化，被误诊为纤维血管瘤。

病灶区骨皮质均有不同程度膨胀变薄或吸收消失，1例尚有骨皮质虫蚀样破坏。全部病例病变骨与正常骨分界清楚，其中2例骨外软组织肿块边界亦清楚。

2.2　X线表现

X线检查3例，均为单骨型，其中上颌骨1例，下颌骨2例。病灶最小者1.2cm×1.5cm，最大者5.5cm×6.0cm，均呈球形膨胀生长。1例呈囊状透光区，2例呈磨玻璃样骨密度增高；局部骨皮质变薄1例，2例消失，病灶边界清楚。此3例分别被误诊为根尖脓肿(图7)、恶性骨肿瘤(图8)、骨纤维异常增殖症。

 

　混合型骨化性纤维瘤。左侧上颌骨齿槽缘卵圆形膨胀性低密度肿块，肿块穿破骨皮质向上凸入左侧上颌窦腔、筛窦腔、鼻腔及左眼眶后部，肿块边界仍清楚，肿块内有杂乱网格状及蛋壳样钙化影。增强扫描见副鼻窦腔内肿块有中度强化。CT误诊为纤维血管瘤　　硬化型骨化性纤维瘤。左侧上颌骨齿槽缘类圆形象牙样致密性团块，肿块向上凸入左侧上颌窦腔及左眼眶后部，致上颌窦腔膨大，眼球受压前移，骨皮质变薄或消失，左侧鼻腔受压变窄　　囊型骨化性纤维瘤。

左上颌窦前壁卵圆形囊状骨低密度影，骨皮质膨胀变薄，并有虫蚀样骨质破坏，囊内有片状钙化影。左上颌窦腔受压变小　　混合型骨化性纤维瘤。左侧上颌窦前内侧壁、后壁、左侧蝶骨大翼及双侧蝶窦区磨玻璃样较高密度团块，均呈膨胀性生长，骨皮质变薄或消失，病变骨与正常骨分界清楚，左上颌窦腔受压变小，双侧蝶窦腔膨大　　混合型骨化性纤维瘤。

右下颌支梭形膨胀性骨低密度影，病变穿破骨皮质向同侧颞下窝内生长，形成类圆形软组织密度肿块，其边界光整，肿块内见蛋壳样钙化影　　囊型骨化性纤维瘤。右下颌骨相当于第6、7牙下缘见1.5cm骨质透光区，边界清，周边有硬化。X线误诊为牙根尖脓肿　图8　混合型骨化性纤维瘤。左上颌窦外侧壁骨皮质破坏缺损长约1.8cm，相应区域呈膨胀性毛玻璃样密度。X线误诊为恶性骨肿瘤

3　讨论

以往文献对骨化性纤维瘤的X线表现有一定数量的报道，但对其CT表现则少有报道。结合文献［1～3］及本组病例，可将颅骨、颌面骨骨化性纤维瘤的CT表现归纳为以下几点：(1)肿瘤多见于颌骨，上颌骨较下颌骨多见。(2)肿瘤为圆形、椭圆形或分叶状的骨性肿块，呈膨胀性生长，发生于上颌骨的肿瘤常凸入同侧鼻腔、上颌窦及筛窦腔，致膨胀混浊密度增高，甚至凸入眼眶内，使眼球突出上移。

(3)借用郭燕等［2］提出的骨化性纤维瘤X线分型标准，依肿瘤密度改变，本病CT表现可分为硬化型(或致密型)、囊型、混合型。(4)肿瘤区骨皮质膨胀变薄或吸收消失，亦可有虫蚀状骨质破坏，但无骨膜反应。(5)肿瘤边界清楚，肿瘤可穿破骨皮质向外生长，但边界仍清楚。

由于颅骨、颌面骨重叠多，导致普通X线片难于显示病变的全貌，而CT能提供明确的横断面解剖，且有良好的密度分辨率，从而为本病的定位、定性和手术方案的制定提供很有价值的信息［2］。本组资料显示，术前CT检查7例仅2例误诊；X线检查3例均被误诊。X线误诊原因，既有诊断者经验不足，也有X线片难于显示病变全貌。因此笔者认为，对颅面骨骨化性纤维瘤的诊断，除了普通X线检查，有条件的应进一步作CT检查。

根据本组资料误诊病例体会及结合文献［2～6］，笔者认为骨化性纤维瘤应与以下几种疾病鉴别：(1)骨瘤：应与硬化型骨化性纤维瘤相鉴别。骨瘤表现为均匀骨质密度，而硬化型骨化性纤维瘤表现为骨质密度内有相对低密度区，反映肿瘤的纤维结缔组织转化为致密板层骨，因此用CT骨窗观察可作鉴别。(2)骨纤维异常增殖症：本病的病理及影像表现类似骨化性纤维瘤，两者不易鉴别，但骨化性纤维瘤是一种有包膜的，能与周围正常骨分开的真性肿瘤，而骨纤维异常增殖症则是弥漫性生长，边界不清的异常组织发育的非肿瘤性病变。

研究证明包膜的存在是两者在组织学上的鉴别点［5］。在影像诊断上，骨化性纤维瘤具有典型的、清晰的边缘，骨纤维异常增殖症无清晰的边缘，呈弥漫性生长，与周围骨融在一起。(3)恶性骨肿瘤：与主要表现为骨质破坏的骨化性纤维瘤需加以鉴别。恶性骨肿瘤临床症状明显，而骨化性纤维瘤常无症状；恶性骨肿瘤常有骨膜反应和软组织肿块，骨化性纤维瘤则无骨膜反应和软组织肿块［3］。本组资料CT组2例有软组织肿块，均为骨性肿块穿破骨皮质向邻近腔隙内生长所致，肿块与骨破坏区以窄基底相连，不同于恶性骨肿瘤之软组织肿块与骨破坏区以广基底相连。(4)纤维血管瘤：纤维血管瘤是良性的、局部浸润性的无包膜的血管性肿瘤，起源于鼻咽顶部或翼腭窝，多见于男性青少年。肿瘤呈膨胀性生长，进入鼻腔和副鼻窦，大的肿瘤可经眶上裂和眶下裂累及眼眶。增强扫描肿瘤有显著的、均匀的强化。

本组资料1例CT显示上颌窦内巨大软组织肿块，增强扫描有中度强化，故被误诊为纤维血管瘤。回顾分析，诊断者忽略了上颌骨齿槽上缘膨胀性骨破坏征象是造成误诊的原因。据此笔者认为，纤维血管瘤与骨化性纤维瘤的鉴别在于二者病变的起源部位不同，前者起源于鼻咽顶或翼腭窝，后者起源于颌骨等。(5)根尖脓肿：是根尖部感染而形成的局部脓肿。局部根尖呈相应的骨质破坏透亮区，与囊型骨化性纤维瘤须加以鉴别。临床上根尖脓肿有剧烈牙痛病史，而骨化性纤维瘤常无症状，故详细询问病史有助于二者鉴别。■

（责任编辑：王巍）