原发性肝癌研究的回顾与展望

在世纪之交回顾肝细胞癌（简称肝癌）百余年的现代研究历史，将给人们带来鼓舞和希望，尤其是近半个世纪取得了长足的进步。在病因方面，乙型和丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮水污染、饮酒和遗传易感性等已取代了旧的病因概念；基础研究由整体和细胞水平进入到分子水平；亚临床肝癌的发现与手术切除，大幅度提高了肝癌的疗效；甲胎蛋白和影像医学的应用，使肝癌诊断由"难"变"易"；治疗上"单一的外科"已被"外科为主、局部治疗为辅、多种方法和模式有机结合"所取代；"不治之症"已转变为"部分可治之症"。

肝癌的预后 在一些研究中心已有明显的改善。如上海医科大学肝癌研究所（简称我所）住院肝癌病人的10年生存率已由1959－1978年的6.1%提高到1979-1999年的29.9%，已有415位肝癌患者生存5年以上，其中119人生存10年以上。但就整个肝癌人群而言，预后的改善仍十分缓慢。美国比较1974-76年和1986-93年这两个阶段肝癌的相对5年生存率，白人仅由4%上升为6%，黑人则由1%上升为4%。我国江苏启东肝癌5年相对生存率70年代为2.2%，而80年代仅为2.3%。上海1988-91年的肝癌相对5年生存率为4.4%。以下仅略述近3年的进展与展望。

一、 肝癌的病因研究

肝癌的病因因素因不同地区而异，但大多有乙型（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染的背景。乙型肝炎多见于我国和东南亚地区，而丙型肝炎则多见于发达国家（如日本、法国、意大利等）。近年报道，我国肝癌病人有HbsAg或抗HCV者分别为63.2%和11.2%（Zhang等1998），泰国则分别为65%和17%（Tangkijvanich等1999）。日本有报道肝癌病人血清或组织中HBV和／或HCV标记阳性率高达98.2%(Kubo等1999)。HBV和HCV感染对肝癌的发生有相加的作用（Tsai等1997）。HCV-1b型感染的肝硬化发生肝癌的危险性高于感染HCV其他者型者（Bruno等1997，Tanaka等1998，Tagger等1999）。

尽管肝癌病人中也有HGV的感染，但其在肝癌的发病中并非起主导作用（Lightfoot等1997，Kanda等1997，Cao等1998，Hollingsworth等1998，Abe等1998）。关于输血传播的病毒（TTV）感染与肝癌的关系也没有足够的证据（Tagger等1999）。然而也有作者认为HGV仍不能完全排除（Tagger等1997，Yuan等1999）。也有发现非甲非乙相关肝癌中TTV的检出率不低，提示TTV与肝癌可能有潜在关系（Nakagawa等1999）。而我国，HBV和HCV、饮食中黄曲霉毒素（AFB1）的摄入以及饮水污染（如微囊毒素）仍为肝癌主要病因因素。最近一个研究提示黄曲霉毒素的代谢物M1（AFM1）与肝癌有重要关系（Sun1999）。

Mandishona等（1998）报道，在非洲黑人中，食物中铁过量的肝癌危险性为没有铁过量者的4.1倍。日本证实饮酒和吸烟均为肝癌的危险因素，且二者有协同作用（Mukaiya等1998，Kuper等2000，Mori等2000）。意大利肝癌的归因分析，大量饮酒占45%，HCV占36%，HBV占22%（Donato等1997）。糖尿病可解析意大利8%的肝癌病人（Lavecchia等1997）。在HCV肝硬化的病人中，谷丙转氨酶（SGPT、ALT）越高，发生肝癌者越快越多（Tarao等1999）。家族史也是一个独立的因素（Donato etal 1999）。

同时有AFB1和HBV感染者肝癌的危险性更高，提示二者的协同作用；此外AFB1相关肝癌常有p53抑癌基因在249密码子的突变，提示其分子发病基制（Lunn等1997）。通过转基因鼠模型也观察到HBV、AFB1、p53突变和男性这四个因素是如何相互作用而导致肝癌的（Ghebranious等1998）。

关于HBV感染如何导致肝癌，研究最多者为HBV的X蛋白。Yu等（1999）报告，HBV-X转基因鼠肝癌的发生率高达86%。另一个报告发现在肝癌组织中X蛋白的结构常发生改变，提示突变的X基因在 HBV相关肝癌的癌变中可能起一定作用（Poussin等1999）。再者，HBV-X可能通过上调IL-6导致肝脏炎症并最终导致肝癌（Lee等1998）。HBV的preS1还可能通过反式激活转化生长因子（TGF）而致癌（Ono等1998）。也有发现TGF与HbsAg在肝细胞增殖和癌变中有协同作用（Jakubczak等1997）。

近年文献报道，用干扰素治疗HBV，5年后发生肝癌的比例治疗组为7%，而对照组达19.6%（Ikeda等1998）。有报道，Oltipraz（奥替普拉，一种治疗血吸虫的药物）可以在大鼠中抑制黄曲霉毒素B1所诱发的肝癌，从而有作为肝癌化学预防的潜在价值（Wang等1999）。

用萤光原位杂交（FISH）和流式细胞仪（FCM）分析，发现在肝癌癌变过程中有多个染色体的畸变，如第16、17和18对染色体（Kato等1998）。在肝癌癌变相关的分子水平变化中，血管内皮生长因子（VEGF）在与内皮细胞的配合下可能起重要作用。用CD34作为肿瘤新生血管的染色，观察到腺瘤样增生（adenomatous hyperplasia,AH）已有阳性的染色，说明AH中已有部分癌变。然而，过去认为肝细胞发育不良（liver cell dysplasia）是癌前期病变，现在认为它可能是肝癌经常伴随的现象，而不一定是癌前期病变（Lee等1997）。

二、 肝癌的早期发现

在肝癌的临床研究中，至今还没有其他途径取得像小肝癌切除所取得的大幅度提高生存率的效果。为此70年代开展的亚肝癌或小肝癌的研究是20世纪人类对肝癌研究的一大进步。但历来文献对肝癌普查持有不同意见。近年支持普查的报道有所增加。Zoli等（1996）在164例肝硬化病人查出34例肝癌，单个或小于4厘米者占76%，认为对肝硬化病人每3-6月作超声显像可检出早期肝癌。Sarasin等（1996）认为肝癌普查可在较低耗费的条件下有效延长生存期。Izzo等（1998）在1125例有HBV或HCV背景的人中查出67例肝癌，其中24例获切除，切除后中位生存期为26月。

但Larcos等（1998）则认为普查并不降低死亡率，而每查出一例肝癌耗费8472美元，且所有查出的肝癌均不能切除。我所前瞻性随机分组肝癌普查试验发现，普查组与对照组比：查出的肝癌数为86例对51例，直径（5厘米肝癌占45.3%和0%，切除比例为46.5%对7.8%，5年生存率为52.7%对0%，肝癌死亡率为77.3/105对121.4/105；认为在高危人群每6月用AFP和超声显像监测，可查出小肝癌并降低死亡率，但前提是对查出的对象作出诊断要够早，且治疗要及时、积极和充分，包括对复发的再切除等（Yang等1997，杨秉辉等1999）。

三、 肝癌的诊断研究

1964年证实肝癌病人血中可能测得甲胎蛋白（AFP）以来，肝癌诊断产生了重大变化，以AFP为代表的肝癌标记和影像医学的进步，是肝癌临床研究上具有划时代意义的大事，它们是使肝癌诊断由难变易的基础。关于肝癌标记，近年没有太多进展。有报道用敏感的酶免疫法测定异常凝血酶原（DCP），小肝癌的阳性率已提高到53%。1999年Okuda等认为此法使小于2厘米肝癌的敏感性由20%提高到35%，大于3厘米肝癌则由56%提高到78%。

近年的彩色超声、螺旋CT和磁共振成像（MRI）等的进步，都导致肝癌疗效的提高。我所上述5年生存率由8.2%提高到42.6%，和这两个阶段肝癌的中位直径由10厘米降低到7厘米是相符的。但过去认为能检出0.5厘米肝癌的碘油CT，通过肝移植切除肝脏的病理对照，发现其敏感性仅为37%，且有假阳性（Bizollon等1998）。

关于肝癌切除后复发转移的预测，已日益成为临床研究的一个目标。除已报道的增殖细胞核抗原（PCNA）、AFPmRNA等外，近年进展有三：（1）肿瘤血管相关指标。如循环中血管内皮生长因子（VEGF）测定可能是肝癌转移的有用标记（Jin-no等1998）。血中的血小板源性内皮细胞生长因子（PD-ECGF），也可能是肝癌进展的一个指标。（2）免疫相关指标。对比有淋巴细胞浸润的肝癌和没有淋巴细胞浸润的肝癌，前者门静脉癌栓率较低、切除后复发率较低、5年生存率较高。术前检测自然杀伤细胞（NK）活性也有助预测预后。巨噬细胞金属弹性蛋白酶mRNA（macrophage metalloelastase mRNA）也可作为肝癌切除后分子预后指标。

（3）其他分子指标。如尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA）、Ki-67、转移抑制基因Kai-1、端粒酶活性和p16甲基化等均有报道。我所证实VEGFmRNA与肝癌的侵袭性呈正相关（Li等1998）；微血管密度（MVD）与小肝癌的5年生存率呈负相关（Sun等1999）；转移抑制基因Kai-1的表达与肝癌的侵袭性呈负相关（Sun等1998）；其他如uPA、细胞间粘附分子（I-CAM-1）等均有潜在的预测预后价值。

四、 肝癌的外科治疗

在肝癌的治疗中，外科治疗始终占主导地位。我所415位生存5年以上的肝癌病人中，53.7%为小肝癌切除，30.4%为大肝癌切除，11.3%为不能切除肝癌的缩小后切除。即在415例中，有396例（95.4%）曾接受一期或二期切除。2571例手术切除的5年生存率由前20年的24.6%提高到后20年的49.7%，与小肝癌切除在全组中的比例由5.2%提高到30.1%有关。1106例小肝癌切除的5年生存率达63.7%，而1465例大肝癌切除仅为34.8%；109例不能切除肝癌的姑息性外科治疗缩小后切除为62.2%，113例不能切除肝癌TACE治疗缩小后切除者为46.9%。近年文献小于5厘米肝癌切除的5年生存率约为50%左右。

Takayama等（1998）认为分化好、含"肝三联"（肝动脉、门静脉和肝管）的早期肝癌，是一类绝大部分可获得手术根治的肝癌，其5年生存率达93% .近年肝癌切除总的5年生存率也提高到38%至47%不等。肝癌外科禁区已一一被突破，如Takayama等（1998）30例尾叶肝癌切除的5年生存率达41%。手术操作倾向于简化，连大肝癌切除也可不用肝门阻断。

近年认为，HBV/HCV感染（Wu等1999），围手术期输血（Fujimoto等1997，Asahara等1999）和糖尿病（Ikeda等1998）等均为手术切除的预后因素。实验研究提示，肝切除常伴有TGF和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）在肝脏的增多，从而加快肿瘤的局部生长，这可以解析肝癌姑息性切除后残余肿瘤复发快的现象（Picardo等1998）。

肝移植究竟在肝癌治疗中占何种地位，一直到90年

（责任编辑：王巍）