主动脉夹层动脉瘤病因病理

中膜结构与血液动力学

主动脉中膜是由网状弹力纤维、间隔支撑胶原纤维和规律排列平滑肌细胞组成。平滑肌细胞形成弹力纤维和胶原纤维，本身亦是支持营养层；弹力纤维维持着血管的顺应性；胶原纤维决定了血管横向阻力，同时也影响着血管的顺应性。

影响血液动力学的主要因素是血管的顺应性、离心血液的初始能量。而血液动力学对主动脉管壁的主要作用因素是血流的应力（包括剪切应力与残余应力），代表指标是血压变化率（dp/dtmax）。当各种原因造成血管顺应性的下降，使得血液动力学对血管壁的应力增大，造成血管管壁的进一步损伤，又再次使血液动力学对血管壁的应力增大，从而成为一个恶性循环，直至主动脉夹层动脉瘤形成。

具体疾病因素：

（1）遗传性疾病

这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾病。Marfan综合症是目前较为公认的胸主动脉夹层动脉瘤主要遗传病。据文献报道75％的Marfan综合症患者可发生主动脉夹层动脉瘤。其次包括Turner综合症、Noonan综合症和Ehlers -Danlos综合症均易发生主动脉夹层动脉瘤。均为常染色体遗传性疾病，患者发病年龄较轻。

主要病变为中膜的纤维素样病变坏死，这与中膜结构先天性发育缺陷有关。病变造成中膜层的缺损薄弱，壁内血肿形成，使得血管顺应性的下降，血液动力学中的应力作用增大，损伤内膜直至破裂，导致血液涌入，形成主动脉夹层动脉瘤。

（2）先天性心血管畸形

根据文献统计，所有主动脉夹层动脉瘤患者中，9％的患者合并有先天性主动脉瓣畸形。先天性主动脉缩窄的病人易发生主动脉夹层，其夹层的发病率是正常人的8倍。

在先天性动脉瓣二瓣化畸形中，主动脉中膜层常有囊性坏死的结构性改变。主动脉缩窄病中膜为退行性变。主要是因为血管形状的改变，导致了血液动力学的改变，使得应力在某点集中，从而造成此点中膜结构的改变，直至主动脉夹层动脉瘤形成。以主动脉缩窄为例，主动脉夹层多出现在主动脉缩窄的近端，几乎不发展至缩窄以下的主动脉。

（3）高血压

高血压在主动脉夹层动脉瘤形成中的作用不容置疑。主动脉夹层动脉瘤患者80％合并有高血压。没有超过生理极限的血流冲击，内膜将不可能被撕裂。但其中值得注意的是，Prokop等的研究，他们高血压血压波形中的等容相愈大，室内压变化率（dp/dtmax）愈大，主动脉夹层也就愈易发生且进展愈快。

他们还做了个有趣实验，非波动性高血压，即使高达400mmHg也不会引起夹层动脉瘤，波动性血压，在120mmHg时就可引起。故血流脉冲性冲击是夹层形成的必需条件之一。

无论原发性还是继发性高血压都将导致主动脉管壁结构的破坏，造成主动脉管壁的刚性化，最终使得中膜结构异常化，而这种结构异常化又使血压进一步增高，形成一个恶性病理生理循环。

（4）特发性主动脉中膜退行性变化

中膜退行性变化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中，包括囊性坏死和平滑肌退行性变化。这两种变化往往不是单独存在发展的，但不同年龄段有不同的特征。文献报道小于40岁以中膜囊性变为主，随着年龄的增大平滑肌细胞的退行性病变渐为主要。

无论何种变化，导致的结果都是中膜结构的中空化，弹力板层的功能缺陷或丧失。这种中膜中空化在使得管壁对抗血液动力学应力作用下降的同时，也造成了由于血管管壁顺应性的变化而导致的血液动力学改变，相互作用最终形成主动脉夹层动脉瘤。

（5）主动脉粥样硬化

主动脉粥样硬化曾被想当然地认为，因破坏内膜而使得内膜撕裂引起夹层动脉瘤。但现代尸解表明，夹层往往在主动脉巨大粥样硬化斑块处停止。

粥样硬化斑块出血曾一度被认为是内膜撕裂的罪魁祸首，有研究表明，其实粥样硬化斑块与夹层动脉瘤形成的最大可能是堵塞了动脉滋养血管，引起壁内血肿，斑块的出血对夹层形成的影响不大。主动脉粥样硬化斑块主要是破坏主动脉壁的顺应性，导致血流动力学的改变，同时又造成了中膜层的营养不良，引起中膜的结构异常变化，最终使得内膜失去支持而易被撕裂形成主动脉夹层动脉瘤。

（6）主动脉炎性疾病

主动脉炎性疾病造成主动脉夹层动脉瘤较为罕见，但亦有报道。主要是一些结缔组织病变。如：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性胱氨酸病等。其中，巨细胞动脉炎，通过免疫反应引起主动脉壁损害与主动脉夹层动脉瘤形成被认为有较密切的关系。

与遗传性疾病导致主动脉夹层动脉瘤形成机理有相似之处。而梅毒性主动脉炎与主动脉夹层动脉瘤形成的关系有较大争论，有人认为只要对主动脉壁中膜有损伤，就必然与夹层动脉瘤形成有关，另一些人则认为梅毒性动脉炎不仅与夹层动脉瘤发生无关，甚至可以防止夹层动脉瘤的发生。因为，主动脉壁细胞浸润后形成的疤痕及主动脉外周纤维化可能修补了中膜损害，防止夹层动脉瘤的形成。

（7）损伤

所有病因中，损伤因素是最不好解释的，但外力撞击引起的主动脉夹层动脉瘤并不罕见。大多数人认为是由于位于固定与相对不固定交界处的主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击下发生扭曲断裂，血液涌入导致夹层动脉瘤形成。但有关研究表明若无中膜层的病变基础，顶多形成局限性血肿或夹层，而不会导致广泛且永久性的夹层动脉瘤，暂时形成的夹层动脉瘤往往会很快因血栓化而自愈。

（8）妊娠

妊娠期好发主动脉夹层动脉瘤的原因，一些学者通过实验已否认了雌激素对血管壁的影响，认为最大可能是由于妊娠期血流动力学变化引起的，但有些学者仍坚持是与妊娠期间结缔组织的变化有关，此问题尚无定论。

病理变化

大体变化

在急性夹层动脉瘤中，夹层的内、外壁组织水肿、脆弱，夹层中可见血栓及流动的血液。大体上看可见主动脉壁呈蓝色，伴肿胀，在外壁薄弱处可见有血液渗出。这里有一点需注意的就是大多数急性主动脉夹层动脉瘤的主动脉直径并没有扩大。而慢性夹层动脉瘤的主动脉直径是扩大的，其主动脉夹层外壁可见洋葱状板层结构。

（1）内膜撕裂

62％的原发性撕裂位于升主动脉，离主动脉环距离越远撕裂出现的频率越低。50％以上的撕裂位于升主动脉起始段的2cm以内。另外，主动脉峡部即闭合的动脉导管（动脉韧带）附着处，亦是内膜撕裂率较高的地方。撕裂方向往往是横向的，与纵向之比是5：1。

内膜撕裂后血液经过此破口进入主动脉中膜，劈开中膜，沿板层薄弱处顺行或逆行方向向远处发展。在发展过程中，有时会在夹层内层继发裂口，形成通道，可减轻假道内的血流压力。

（2）破裂位置

主动脉夹层动脉瘤向腔外破裂的位置，主要取决于腔内原发性撕裂的位置。心包积血是主动脉夹层瘤死亡的主要原因。其中，升主动脉向心包内破裂的占70％；主动脉弓向心包内破裂的就降至35％；胸降主动脉为12.3％；而原发裂口在腹主动脉的仅占7％。除心包积血外，胸腔段破裂出血最易发生的部位以左侧为主，其与右侧的比例约为5：1。

组织病理

夹层动脉瘤组织病理学上最突出的变化是中膜的退行性变化。这也是人们之所以得出夹层动脉瘤的发病基础为中膜结构缺损的原因。急性期，主动脉壁出现严重的炎症反应，慢性期，可见新生的血管内皮细胞覆盖于夹层腔表面。

（1） 弹力纤维

弹力纤维的退行性变化主要出现在40岁以下的病人，大多数与遗传性疾病有关。光镜下表现为弹力纤维消失，为粘多糖所取代，血管壁结构消失，平滑肌排列紊乱，也就是所谓的“囊性坏死”。

（2） 平滑肌

平滑肌的退行性变化多见于老年人，尤以高血压患者多见。光镜下主要表为，平滑肌细胞减少，为粘液样物质所替代。这种所谓的粘液样物质可能是平滑肌细胞凋亡后残留的细胞液。

（责任编辑：王巍）