胃癌预后与复发性胃癌治疗

胃癌预后与复发性胃癌治疗

影响胃癌的预后的因素很多，首先是胃癌本身的生物学特性，包括胃癌的病理类型、临床分期、去氧核糖酸（DNA）含量，癌基因RasPzl表达等。其次是病人的机体状态，包括免疫防御反应、激素、遗传及表面生长因子（EGF）和表面生长因子受体（EGFR）表达等。以及各种治疗方法的应用，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗及中药治疗等。各种因素常常是互相联系彼此都有影响。而且这些预后因素往往是随着时间的推移不断的在变化着。

1．胃癌自然病程

关于胃癌的自然发展时间，即由原位癌的发生到未经有效治疗于死亡的时间。由于胃癌初发的准确时间很难确定，故在关胃癌的自然病程的资料较少，陈国熙等报道从最初出现症状至死亡的时间，在3例胃癌的统计：最长寿命4.3年，最短寿命0.4年，平均1.1年。河南报道食管癌自然发展时间。由食管脱落细胞阳性到X线证实早期食管癌的平均时间32.5个月，晚期自吞咽困难至死亡时间平均10.5个月。

19例病人整个病程，最长78个月，最短23个月，平均43个月。并认为过去文献统计食管癌由确诊至死亡平均生存9个月至1年。只反映食管癌的一 段过程，不是食管癌的全过程。胃癌自然病程，根据中国医科大学肿瘤研究所统计，未经有效治疗的胃癌40例观察：平均寿命生存中位数为4.37个月，从住院日起至死亡日止，平均生存期为7.25个月（从发病到死亡的平均生存期为12.95个月 ，为相对 的病程 ）。

50%在一年内死亡。这些数据都 不能代表原位癌不经治疗的自然发展过程。特别是胃癌发生的部位若不像食管癌那样易出现梗阻，影响饮食摄入，其自然病程可能比食管癌要更长，可惜未获得这方面的资料。

但根据国内胃癌高发区人群胃粘膜不同病变的转化与暴露时间关系的分析，以30岁为起点，由慢性萎缩性胃炎至异型增生两条曲线在横座标相交的年龄跨度为22.5年，表示30岁时由慢性萎缩性胃炎到异型增生平均所需要的时间，国内有观察125例胃粘膜异型增生的演变，初诊为粘膜异型增生至发现胃癌的时间平均为5.7个月（2～13个月）。亦有报道胃癌发生大部分在初诊胃粘膜的癌前病变后的3年内，癌变时间平均为1.96年/人。

以此类推，由重度异型增生转化成原位胃癌至死亡的自然病程估计要比食管癌更长。日本报道一组56例早期胃癌，未手术者经过37个月后有50%，4～5年后有80%～90%分别发展为进行期胃癌；胃镜诊断的早期胃癌病变平均患病期间为5年左右；未手术早期胃癌5年生存率64.5%，平均生存率77个月。

2．胃癌手术治疗的结果（表1）

表1 胃癌切除术后5年生存率

作 者
年 代
例 数
5年生存率（%）

板 本 1963
1794
25.8

中 山 1964
2296
27.1

土 界 1965
1078
26.2

Remine 1966
11817
20.0

Muto 1968
2014
27.9

Gibertson 1969
1983
10.2

谷 1969
3168
34.0

Inberg 1975
2590
5.8

Dosmond 1976
1363
8.0

Dupont 1978
1497
7.4

高 木 1978
3145
49.0

首 都 医 院 1978
1250
26.8

瑞 金 医 院 1978
1881
17.8

我国胃癌协作组 1982
11734
20.8

中国医大肿瘤所 1982
1110
34.1

谭 春 祈 1989
1487
18.9

张 祥 福 1990
1108
30.0

瑞 金 医 院 1993
2722
41.1

中国医大肿瘤所 1993
1752
53.1

Masayaski 1996
1128
61.4

早年胃癌治疗的效果非常差。1960年国外综合18组12000例的五年生存率为7%。日本1960年前的报道，胃癌切除的五年生存率20%～30%。国内1962年北京、天津、上海三市综合1686例胃癌切除病人，五年生存率为13.8%。70年代以后由于气钡双重造影以及纤维胃镜的应用，使胃癌的早期诊断的病例不断增加，如日本报道由60年代前的6%增加到35%～43.3%。

国内早期胃癌的诊断率较低，多数单位低于10%或更低。上海瑞金医院1961～1987年共收治2192例，能切除者1573例，其中Ⅰ型胃癌106例，占切除病例的6.7%，占全部病例的4.8%。因此，提高早期胃癌诊断在胃癌病人中的比例是提高胃癌切除后五年生存率最为有效的首要措施。

其次是早期手术和改进治疗的方法。由于过去手术治疗效果差，故以往的病人既使诊断明确也不愿接受手术治疗，致使一部分胃癌较早期的病人也拖到晚期。导致淋巴结及腹膜广泛性的种植转移。如延安医学院的一组资料，2065例胃癌，其中288例（13.9%）因经费困难或认为癌肿治疗效果较差并而未施行手术出院。本组施行手术者1777例手术率为86.05%。比中国医科大肿瘤研究所报道的92.43%为低。

符合国内81.8%以上的报道。1777例施行手术病例中有腹腔内淋巴结转移者428例（24%）；腹膜包括盆腔广泛种植转移者150例（8.44%）。合并癌性腹水者82例（4.6%）,占腹膜种植转移病例的54.67%。此外，手术方法的改进、化疗、放疗及免疫治疗等的综合治疗已是目前治疗癌肿公认的方式。

根据病灶情况选择合理的 手术方式，除充分的切除原发病灶外，施行彻底的淋巴结清除及其直接侵犯的周围脏器的切除，是提高疗效的重要因素之一。如患者万某某，男性，57岁，陕西佳县农民。1979年因上腹剧痛当地医院诊断胃穿孔施行胃穿孔修补术。术后半年上腹部出现包块，钡餐和胃镜活检诊断胃腺癌。1980年8月手术见胃体小弯侧癌灶与肝左外侧叶粘连且穿入肝实质，附近淋巴结肿大。

胃下半部尚无异常，故施行近端胃大部分及肝左外侧叶切除，和较彻底的淋巴结清除。术后虽未进行其它治疗，但15年后随访仍健在。国内张文范等报道453例胃癌切除术中，术222例，R3术142例，R2，R3手术占全部切除病例的80.3%,术后的5年生存率高达58.5%。可见较彻底的切除癌灶及其所属转移的病变是提高胃癌5年存活率的首要原则。

胃癌的综合治疗，除手术外化疗几乎成为临床胃癌治疗的常规，化疗的途径有内服、静脉给药、动脉及腹腔给药等，都可收到一定的效果，但用途的选择需结合病人的实际。如病例马某某，男性，陕西绥德县干部，于1976年3月6日因胃窦腺癌施行远端胃大部切除术。术中见胃窦癌已侵及胃浆膜，淋巴结已肿大转移。术后患者坚持内服氟脲嘧啶15年，术后20年仍健在。

国内据张祥福等的报道，手术加化疗使Ⅲ期胃癌5年生存率达38.6%,而单纯手术的5年生存率仅12.8%。张卓军1993年报道胃癌根治手术辅助术后正规化疗的五年生存率为56%，而单纯手术组为33%。术前放疗一般可提高手术切除率10%左右。因此，早期发现，包括胃癌高发地区的胃癌普查，早期诊断，早期手术的改进手术方法以及加强综合治疗是改善胃癌预后的主要手段。

（1）胃癌切除率：胃癌切除率与胃癌诊断的早晚有关。我们的病例1985年1000例胃癌外科治疗病你中的616例，占手术病例的61.6%施行根治性姑息性胃癌灶切除术。在1990年的2065例胃癌的统计，由于胃癌研究点应用胃镜普查及高发区陕北各县普遍开展了胃镜检查，使胃癌二级预防水平的提高。

胃癌切除率上升至66.6%。当然 我们的病例都来自农村基层，比中国医科大肿瘤研究所1026例胃癌手术病例切除率低，尤其是他们近四年来79.6%～85.7%切除率相比更低。国内报道手术切除率为51.4%～65.43%（见表2）。日本报道手术切除率为71.8%～686.5%。

表2 中国胃癌治疗情况比较

作 者
年 代
病 例
手术率%
切除率%
手术死亡率%

北京天津上海 1969
1986
82.7
51.4
6.4

北京首都医院 1978
1250
86.4
65.1
3.9

上海瑞金医院 1978
1881
86.2
65.9
5.2

北京市肿瘤所 1980
652
92.6
63.3
5.0

全国胃癌协作组 1989
11734
81.8
60.7
3.3

中国医大肿瘤所 1989
1110
92.5
65.4
2.6

延安医学院 1990
2065
86.1
66.6
1.6

上海瑞金医院 1993
2722
88.6
71.3

(2)胃癌手术死亡率：通常谓胃癌手术后1个月内死亡者。由于病变早晚不同，手术范围和术式以及医院与术者的技术经验等因素，胃癌手术死亡率常常不尽相同。如1881年Billroth首次行胃癌部分胃切除获得成功，1881～1887年胃癌手术死亡率64.3%,1888～1894年 为42.8%,1910～1920年为30%～15%,1932年胃癌手术死亡率为10%左右。

胃癌根治手术死亡率由1945年以前的10%降至之后的4%，50年代降至2%，现在已降到1%左右。而胃癌全胃切除术1943年文献报道手术死亡率为40%，1988年国外报道手术死亡率下降至5%以下。但胃癌合并脏器切除术的手术死亡率高5.9%。

中国医科大肿瘤所1982年1110例胃癌手术死亡率为2.6%，而于1993年报道1752例手术死亡率 降至1.66%。我们的胃癌手术死亡率为1.6%。其死亡原因，55%死于腹腔及全身感染，1/3病例死于胃癌晚期全身衰竭，国内报道的手术死亡率为3.3%～6.4%。

（责任编辑：王巍）