肝癌肝移植标准的变迁与思考

近年来欧美部分移植中心的肝癌受体比例有所上升,主要与肝癌肿瘤生物学的研究进展和肝移植疗效的提高有关。研究表明,硬化肝脏内肝细胞的不典型增生是弥漫存在的,肝癌生长具有多中心的特点,同时由于门静脉高压的存在和硬化肝脏储备功能不良,肝切除的范围受到明显限制,因此肝部分切除术常常不能有效地完全清除肿瘤,而全部切除病变肝脏的肝移植则更有助于彻底清除肿瘤和减少复发。

全球各肝移植中心的研究结果都比较一致地肯定了肝移植治疗早期肝癌的良好疗效。现在的关键问题是如何定义早期肝癌。虽然大家都认为肿瘤的大小、数量、分级、血管浸润程度及有无肝外淋巴结转移与移植术后的生存率及肿瘤复发率密切相关,但就具体标准而言仍有细小的差别。1996年,Mazzaferro等推荐了米兰标准：单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm,无大血管浸润,无淋巴结或肝外转移。

这个标准的优点是疗效肯定,5年生存率在75%以上,复发率小于10%,仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。缺点是过于严格,一部分可能治愈的患者被排除在外,另外对肿瘤生物学特征考虑不足,如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤分级和肿瘤标志物

匹兹堡改良TNM标准,只将出现大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三项中任一项作为肝移植禁忌证,而不将肿瘤的大小、数量及分布作为排除标准,由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围。但在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况作出准确评估,肝门等处的淋巴结肿大很可能是炎性的,需要行术中冰冻切片才能明确。

一些中晚期肝癌患者可能由此受益,但其总体生存率却显著降低了,并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。此外还有旧金山加州大学Francis以影像学分期为依据的UCSF标准,美国器官分配网(UNOS)结合新的肝癌分期标准和终末期肝病模型建立的肝癌肝移植器官分配评分系统。

后者不仅考虑了肝癌的进展情况,还结合患者的肝功能和全身情况进行综合评估,从而基本保证了符合米兰标准的肝癌与良性肝病有相对公平的机会获得供肝。实际工作中各个移植中心很难完全按照某一固定的标准选择患者。如果拘泥于某个肝癌肝移植适应证的标准,可能会使一些患者失去肝移植机会。

我国是肝癌大国,每年死于肝癌的患者逾10万,全球每年新发病例中一半以上在我国。如果严格按照米兰标准,许多肝癌患者将丧失治疗机会,所以我国肝癌肝移植的适应证相对要宽一些。肝癌肝移植不仅局限于早期肝癌,许多无远处转移的进展期肝癌亦成为肝移植的适应证。

2005年度中国肝移植注册数据显示,49%的供肝移植给了肿瘤患者。但目前尚未制定出统一的符合我国国情的肝癌肝移植标准。许多大的移植中心根据各自的经验,因地制宜,在米兰标准的基础上适当扩大适应证,以肿瘤直径8~9 cm为限,没有大血管侵犯和肝外转移作为肝移植的主要指征,以期最大限度地将肝癌患者纳入移植患者的群体中,取得了一定成绩。

对长期等待供肝的患者主张先进行术前治疗,包括经皮酒精注射、射频消融和介入栓塞化疗。术后化疗仍有许多争议,大多数移植中心认为术后化疗有一定的疗效,肝癌化疗总有效率偏低(<25%),肝移植术后辅助性化疗是否可延长患者生存期也还没有完全定论。

（责任编辑：王巍）