骨髓浆细胞瘤护理措施

［病因及危险因素］

目前病因尚不明确。现人类仅知一些易患因素，如高剂量的电离辐射，慢性抗原性物质刺激和病毒感染，家族因素也有报道。本病也可发生在慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝胆系统炎症、自身免疫性疾病等基础上。

［发病机制］

目前尚不明确。老年人多发性骨髓瘤的显著增多，提示其基本过程与免疫功能及衰老有关。免疫衰老以T细胞系的变化最明显，与胸腺退化相一致。多步骤致肿瘤模式为：首先是胸腺退化（可能法氏襄亦退化），并失去对早期B细胞发育的控制，包括异常细胞因子产生；第2步是因失去正常调控而致多克隆上异常增生；第3步是在量增生的克隆增加了随机基因突变的机会而引起恶变。

［临床表现］

1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的直接浸润与破坏所致的临床表现。

(1)骨痛：多见于60%～70%的初诊患者，是最常见的症状，病情进展型加重，多发生腰背部、胸廓和四肢。

(2)骨骼肿块：多见于肋骨、胸骨、颅骨及锁骨等红骨髓集中部位。

(3)病理性骨折：多发于肋骨、下胸椎和上腰椎。

(4)神经系统表现：可因骨髓瘤压迫或直接浸润脊椎骨而出现截瘫、偏瘫、神经梢痛、感觉异常等。

(5)肝、脾、淋巴结、肾脏等骨髓外器官组织的浸润性肿大及功能受损。

(6)高钙血症：内骨质破坏，骨质吸收使血钙升高。肾功能受损影响钙的排泄，以及老年骨髓瘤病人的被迫长期卧床少动可加重高钙血症。引起厌食、恶心、呕吐、多尿、剧咳、脱水、乃致意识出现障碍。

2.骨髓瘤细胞生成异常血浆蛋白（M蛋白）所致的临床表现

(1)高粘滞血症：血浆中M蛋白增多，使血液粘滞、血流缓慢、组织缺氧，可引起头晕、眼花、耳鸣、意识障碍等中枢神经系统缺氧症状，以及肢端麻木和冠状动脉供血不足的表现。

(2)出血倾向：因血小板减少，M蛋白与多种凝血因子相互作用造成凝血机制和血小板功能障碍所致。多为皮肤粘膜出血。

(3)肾功能不全：常为本病致死的原因。可因轻链蛋白沉积在肾小管引起肾单位破坏，或瘤细胞浸润，或继发性淀粉样变所致。

(4)贫血：见于2/3初诊病人，是诊断本病的主要线索，尤其对老年病人。瘤细胞浸润导致红细胞生成减少是贫血的主要原因。红细胞生成素水平降低、肾衰、血容量增加和红细胞寿命缩短均可加剧贫血。

(5)感染：因异常免疫球蛋白生成，致正常的体液免疫缺陷、中性粒细胞减少等，则易患肺部及泌尿系统感染，乃致败血症。

3.其他　少数病人发生淀粉样变性。淀粉样物质常沉积于舌、肾、胃肠道、心肌和末梢神经，并导致功能障碍。

4.实验检查　血象示贫血；骨髓象是形态异常的浆细胞增多在10%以上；血沉增快，免疫功能障碍，高单克隆球蛋白（M蛋白）血症，高钙血症；血清中尿素氮、肌酐增高；X线检查，早期可见骨质疏松，典型病变为圆形、边缘清楚如穿凿样的大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、骨盆、脊椎、股骨、肱骨等处，病理性骨折多见于肋骨、脊椎、锁骨等处（呈压缩性骨折）

［诊断要点］

美国西南肿瘤组诊断多发性骨髓瘤标准：

一、主要标准

1.组织活检为浆细胞瘤；

2.骨髓浆细胞增多，超过30%；

3.M蛋白IgGMG>；35000mg/L（3.5G/dl）或IgA>；10000mg/L（2.0g/dl），轻链排出超过1g/d。

二、次要标准

1.骨髓浆细胞增多，10%～30%。

2.M蛋白IgA<；35000mg/.L（3.5g/dl）IgA<；20000mg/L（2.0g/dl）；

3.溶骨性病变；

4.正常免疫球蛋白降低，如：IgM<；500mg/L（50mg/dl），IgA<；1000MG/L（100mg/dl），IgG<；6000MG/L（600mg/dl）。

［治疗原则］

一、化学疗法

常用化疗药物有环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥（马法兰）、糖皮质激素、长春新三、阿霉素等，多采用联合用药。联合化疗见效快，但血液学毒性大，尤其对老年病人。一般情况差，联合化不能耐受或早期不需联合化疗者，可采用单一化疗，最常用药为马法兰。

二、对症治疗

酌量输血及注射丙酸睾丸素，以纠正贫血；控制感染，防止病理性骨折等。治疗高钙血症，可用肾上腺皮质激素或静注生理盐水及合用速尿。口服别嘌呤醇治疗高尿酸血症。血粘增高者用青霉胺或静滴丹，必要时可考虑血浆分离。骨质破坏者可给碳酸钙氟化钠治疗。放射治疗适用于局限性骨髓瘤及有脊髓压迫症而发生截瘫者。

三、中药疗法

河北傅山中医院研制的"傅山神"系列抑癌制剂治疗本病有显著疗效。

［护理措施］

一、一期护理

1.对60岁以上老年人应定期进行体检，观察血清球蛋白含量，特别注意M白、免疫球蛋白，凡有异常者应进一步检查，以利早期诊断和治疗。

2.加强老年人体质锻炼，增强机体抵抗力。积极治疗慢性病灶，如胆囊炎、骨髓炎、盆腔炎等。

二、二期护理

1.休息　一般病人可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，但绝不可剧烈活动，应避免负载过重，防止跌、碰伤，视具体情况使用腰围、夹板，但要防止由此引起血液循环不良。如病人因久病消耗，机体免疫功能降低，易发生合并症时，应卧床休息，减少活动。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以防止引起病理性骨折。

2.为防止病理性骨折　应给病人睡硬板床，忌用弹性床。保持病人有舒适的卧位，避免受伤，特别是坠床受伤。

3.饮食护理　给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。如有高尿酸血症及高钙血症时，应鼓励病人多饮水，每日尿量保持在2000ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。

4.对肢体活动不便的老年卧床病人，应定时协助翻身，动作要轻柔，以免造成骨折。受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗，保持床铺干燥平整，防止褥疮发生。对于发生脊椎压缩性骨折而瘫痪病人，应执行瘫痪病人护理常规。

5.口腔护理　肾功能损害的病人，因代谢物积累过多，部分废物进呼吸道排出而产生口臭，影响病人食欲，应做好口腔护理，并给予0.05%洗必泰液和4%碳酸氢钠液交替漱口，预防细菌和真菌感染。

6.疼痛护理　随着病情进展，骨痛症状难以缓解，骨痛程度轻重不一，主要发生于富含红骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神经根可因受压而出现神经痛。要关心体贴病人，尽量减轻病人痛苦。尤其对病人因身体活动时引起的疼痛，应密切观察，细心护理。按医嘱给予适量的镇静止痛药，必要时可给予杜冷丁、吗啡等镇痛药，但要注意防止成瘾性。也可进行局部放射治疗，以减轻症状。神经性疼痛的病人可给予相应的局部封闭或理疗。

7.贫血护理　观察贫血的症状和判断贫血程度，给予相应的护理。

8.预防感染　本病以呼吸道感染和肺炎为多见，其次是泌尿道感染，故应保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染，协助病人经常更换体位，及时排痰；鼓励水化利尿。

9.化疗护理　老年人对药物的吸收、转运和排泄等功能都不如青壮年，肝脏的解毒作用和肾脏的排泄能力也下降，容易发生药物的毒性反应和副作用，因而要密切观察化疗药物的毒副反应。嘱病人多饮水，每日液量不少于3000ml，并碱化尿液，准确记录液量，维持水电解质平衡。定期监测血象和肾功能变化，积极预防感染、出血和高尿酸血症。

10.心理护理　由于多发性骨髓瘤在目前仍为不能治愈的疾病，故应注意执行保护性医疗制度。对于老年病人，护理上应加倍地给予关爱和照顾，同时给予家属以探视、陪伴的方便，尽力缓和病人的精神压力和减轻肉体的痛苦。重视心理卫生宣教，使病人能够战胜各种不良刺激对精神心理的影响。

三、三期护理

多发性骨髓瘤自然病程平均为6～12个月，经有效化疗后（有效率可达60%），存活期可延长到24～50个月，少数长达7年以上，中位生存期为3年。死亡原因主要为感染、肾功能衰竭和出血。因此，对于恢复期的病人，应加强康复教育，鼓励按治疗计划坚持治疗。并注意调整免疫功能及防止感染、出血，保护肾功能，不用或慎用肾毒药物，防治高血钙，必要时透析治疗等。

(1)建立家族式病房：丰富生活内容和人生乐趣，创造生机盎然的氛围，从而转移病人对疾病和死亡的恐惧。

(2)理解病人的心理需要：疏导病人说出自已的忧虑，如痛苦，以良好的语言、表情和行为去影响和改变病人的感受，并寻求切实有效的方法交谈、陪伴、回忆等，使病人正视现实，摆脱恐惧，情绪平稳。同时，争取病人家属和亲友的配合，指导和鼓励他们主动参与临终关怀工作，帮助病人真正解决实际问题，如生理、家庭、经济等方面带来的烦恼和焦虑。

(3)解决病人的生理需要：保证营养，少食多餐，调剂花样品种，遵照病人饮食习惯提供家庭式饭菜，鼓励自食。必要时鼻饲或胃肠外高营养方法补充病人基础营养需要。控制排泄预防和及时解决便秘或腹泻尿潴留或尿失禁，保持皮肤清洁，防止发生褥疮，改善，提高生活质量。

由于疾病本身的进展和镇静剂、止痛剂的应用，呼吸困难是临终病人的严重症状，给予低浓度吸氧，助咳祛痰剂、支气管扩张剂或人工辅助呼吸法均有助于缓解呼吸困难。

(4)控制疼痛：晚期肿瘤疼痛不仅影响病人的睡眠、饮食活动和情绪，还可使病人和家属感到失望。因此，及时、有效地缓解疼痛对临终病人至关重要。

可采用药物控制，以应用麻醉性止痛剂为主，如吗啡、杜冷丁等，但需注意选择给药时间、剂量、给药途径及病人对副作用的耐受力等，采用肌肉注射法或泵注法，可使药物在体内保持一定浓度的水平，镇痛效果好。如果病人能耐受胃肠道反应，有时止痛剂可与镇静剂、抗炎剂合用效果更佳。也可通过松弛术、生物反馈法、外周神经阻断、催眠术、针灸等非药物方法控制疼痛。

（责任编辑：王巍）