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目的：提高小肠恶性肿瘤的诊断水平。
方法：回顾分析21例资料完整并经X线检查和手术病理证实的小肠原发性恶性肿瘤的X线征象。
结果：21例中平滑肌肉瘤9例，腺癌8例，恶性淋巴瘤4例，各有其比较特征性X线表现。
结论：小肠恶性肿瘤虽有各种不同的X线表现，只要认真细致连续观察，仍可作出正确的诊断及鉴别诊断。小肠低张气钡双重造影是目前诊断小肠肿瘤比较可靠、首选的检查方法。
小肠原发性恶性肿瘤少见，国内文献报道不多，本文收集我院1969～1998年资料完整并经X线钡餐检查和手术病理证实的21例小肠原发性恶性肿瘤，着重分析其临床及X线征象，以提高对本病的认识。
1、材料和方法
1.1 一般材料
21例中男性14例，女性7例。年龄14～67岁，平均52岁。
1.2 临床症状
腹痛19例，腹块16例，腹胀14例，消化道出血12例，呕吐11例，消瘦16例，贫血14例，发热7例，腹泻8例，便秘4例，不全肠梗阻10例。
1.3 手术所见
1.3.1 部位：空肠13例，回肠7例，十二指肠1例，空肠肿瘤距屈氏韧带1～10cm11例，10～25cm2例；回肠肿瘤距回盲瓣30cm以内5例，70cm2例。
1.3.2 肿块大小：直径10cm以下10例，10～20cm9例，20cm以上2例。
1.3.3 质地硬16例，表面不平14例，肿瘤与周围粘连12例，局部淋巴结转移12例，肿瘤浸润邻近器官11例。
1.4 检查方法
本组病例多数采用口服气、钡造影检查，少数采用导管插管钡、气灌注法，个别病人应用CT及超声波检查。
2、结果
2.1 小肠平滑肌肉瘤：9例，X线表现肠腔内呈圆形或半圆形分叶状充盈缺损，邻近粘膜皱襞呈弧形展开(图1)。肿瘤内坏死囊变呈隧道样瘘管与肠腔相通，立位可见肿瘤内气液平面，卧位检查见钡液从肠腔内流向肠腔外，形成不规则的钡斑或钡团，肠腔与肿瘤之间呈隧道样改变(图2，3)。肿瘤大者可见邻近器官受压移位。肠腔狭窄通过困难，局部粘膜破坏中断，近段肠曲扩张，远段肠管萎陷
2.2 小肠腺癌：8例，肿瘤多围绕肠壁四周生长，仅留中央不规则管道，X线表现为局限性锥形、管状或环形狭窄，狭窄边缘多见指压迹征、裂隙征，肿瘤近侧可见反压迹征、套叠征，病变与正常肠段分界截然。部分肿瘤形成巨大溃疡，其长轴与肠管平行，周围癌堤显著，伴肠管狭窄、阻塞(图5)。
2.3 小肠淋巴瘤：4例，多见于回肠，X线表现大小不等的圆形充盈缺损，表面可形成小溃疡，肠管可见不同程度的增厚、僵硬、狭窄或扩张(图6)。
3、讨论
3.1 小肠长度占全消化道的3/4，其粘膜面积约为全消化道90%，但小肠肿瘤的发病率仅占消化道肿瘤的1%～3.6%［1］，小肠平滑肌肉瘤约占小肠肿瘤的5.3%［2］，小肠癌占全消化道癌瘤的0.2%～0.3%［3］，小肠恶性淋巴瘤占3%［4］，如除外十二指肠癌，仅限于空回肠者，其发病确为少见。分析原因，多数学者［1，4，5］认为可能和下列因素有关：①小肠内容物呈液状，减少了肠粘膜与致癌物质的接触；②小肠蠕动活跃，排空较速，因此与肠内致癌源接触时间少；③小肠内细菌量少，菌群单纯，其代谢产物亦少；④小肠壁淋巴组织能产生免疫球蛋白(IGA)，具有中和病毒和抗肿瘤生长的能力，对小肠粘膜有保护作用；⑤小肠分泌微粒体酶，其中苯并花水解酶有使致癌物质苯并花灭活的作用。本组病变部位以空肠居多，尤以靠近屈氏韧带发病率高。空肠肿瘤13例，离屈氏韧带10cm以内者占11例，与文献报告相符［5］。
3.2 本病隐蔽，早期缺乏特异性症状，临床诊断困难。临床表现可概括为4个要点：腹痛、腹块、消化道出血、呕吐。但这些症状并非本病所独有，易和其他病变混淆。从本组病例中仔细回顾病史，发现腹疼多发生于脐周，间断性发作伴部分性肠梗阻表现，有些在腹痛发作时扪及肿块，因此当患者表现以上症状时，尤其在仔细检查时扪及时而出现、时而消失之肿块时，应当考虑有小肠肿瘤的可能，需作进一步检查，争取早日手术。
3.3 小肠肿瘤诊断率低的原因，其实质为小肠X线检查方法问题。虽然小肠本身较长，迂回重叠，较小肿瘤易被忽略，加之传统的钡餐检查对小肠早期病变显示率低亦为重要原因。
应该强调小肠X线检查的重要性，过去对此未给予重视，一般全消化道钡剂检查，第一次检查后2h复查，此时小肠造影剂多排空，不能观察小肠全貌，往往导致漏诊，如本组有一病例，病人间断发烧、腹痛、腹泻，柏油样便半年，曾在多个大医院钡餐检查均未发现，作CT检查亦难明确诊断，我们采用小肠气、钡双重低张造影，每10～15min检查一次，结果发现一较大的钡团与肠腔呈隧道样相通，手术病理证实为小肠平滑肌肉瘤。
我们认为，小肠肿瘤的诊断，首先要想到它的可能性，如胃及十二指肠等常见部位未能找到解释症状(如出血、腹痛等)的病灶，则在决定剖腹探查之前，一定要仔细作小肠双对比检查有助于本病的检出和诊断，以免漏诊。
3.4 诊断小肠恶性肿瘤时还应与局限性肠炎(crohn病)，胆囊积液或胆囊炎穿孔并发脓肿形成，肠系膜囊肿或卵巢囊肿，小肠良性肿瘤等疾病进行鉴别。
（责任编辑：王巍）
