介入疗法治原发性肝癌

原发性肝癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，我国每年约有22万人死于原发性肝癌。目前原发性肝癌的治疗主要为手术切除加术后化疗，但对于大部分患者发现时，已失去手术治疗的机会，介入治疗被公认为目前治疗不可切除的中、晚期肝癌的重要手段。

介入治疗包括血管性介入治疗与非血管性介入治疗。

一、血管性介入治疗

（一）[动脉插管化疗栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)

1、TACE理论依据

临床研究表明：肝癌的血液供应90-99％来自肝动脉，尤其有包膜的肿瘤几乎完全由肝动脉供血。

1）灌注化疗：可以使治疗部位的药物浓度显著提高，药物化学动力学研究表明：经肝动脉注入化疗药时，肝内的药物浓度为经静脉全身给药的2-22倍，肝中药物浓度为全身的100-400倍，药物与血浆蛋白的结合量明显减少，药物浓度增加1倍，杀伤癌细胞疗效提高10～100倍，故灌注化疗可明显进提高治疗疗效，减轻化疗药物毒副作用；

2)栓塞：阻断肝动脉供血，肿瘤组织就会因缺血，缺氧而发生坏死。肝动脉栓塞，特别是超选择性亚段肝动脉化疗栓塞后的肝癌，大部分瘤体组织 因缺血、缺氧而逐步坏死，而正常肝组织的血供受影响不大，且能形成侧支循环，不会导致明显的肝功能障碍。

2、TACE的实施

1）术前：①介入放射学医师应详细了解患者病史临床资料，严格适应症与禁忌症的把握，下列情况视为相对禁忌症：严重肝功能障碍或肝细胞性黄疽，大量腹水伴少屎，明显肾功能不全，明显的凝血机制障碍或有门脉高压出血及出血倾向者，肿瘤体积超过肝体积70％以上者，全身广泛转移；全身多器官功能衰竭，近终末期患者；重度高血压、冠心病、心功能不全；门静脉主干癌栓完全阻塞者应视门脉侧枝循环、肿瘤大小、门脉高压程度等情况酌定。

②者要行碘过敏试验，穿刺部位皮肤要备皮，接受介入医生谈话，签署《介入诊疗知情／同意书》类似外科手术协议书的文书。

2）术中：

一般采用经皮穿刺股动脉(也可选择腋动脉、锁骨下动脉等)，现多采用改良Seldinger法穿刺，置管成功后，常规行腹腔干、肝动脉造影，间接门静脉造影，肝动脉变异较多，视情况必要时行肠系膜上动脉造影，肠系膜下动脉造影，甚至胃左动脉、膈动脉等动脉造影，直至发现病灶全部供血动脉。

分析血管造影表现，了解肿瘤血液供应特点，了解有无肝动脉一门静脉瘘、肝动脉-肝静脉痿、门静脉癌柱等。肿瘤血管造影表现，超选择性插管于肿瘤供血动脉内，尽量将导管的头端直接置于肿瘤的供血动脉内，必要时使用同轴微导管技术，若肿瘤有多支供血动脉，则应分别超选择性插管。

超选到位后行TACE，在透视下经导管逐步注入化疗药、栓塞剂或前二者的混合物，多采用混合物碘油与化疗药一同注入，亦可采用“夹心面包”疗法，即先注入碘油再注入化疗药物，最后再注入栓塞剂。具体情况要结合患者具体病情、身体状况等而定。

目前常用栓塞剂多为超液化碘油，超液化碘油可停留于肿瘤的末梢血管内，形成持久性栓塞，并可防止侧支循环形成。化疗药物常用氟尿嘧啶，顺铂，卡铂 丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素，多为联合用药。

3)术后：加压、包扎穿刺口，对症支持治疗并发症，结合术中情况，术后可予以一定药物预防并发症所致的不适。

（二）其它经血管性介入治疗术

自20世纪80年代我国开展介入放射学治疗以来，TACE已取得了令人鼓舞的疗效，墓本与国外同步，某些方面处于领先水平，在其原理基础上，人们成功研制了一些其它经血管性介入治疗方法，并逐步应用于临床。

1．经门静脉化疗栓塞术(PVEC)

国内学者研究发现，大部分HCC结节受肝动脉和门静脉的双重供血，尤其无包膜的浸润性病灶、多次TACE术后复发病灶。门静脉分支多在肿瘤的周边，而肝动脉则直接深入肿瘤中心，且两者之间有细小的吻合支形成，因此单纯的TACE对于这些患者疗效久佳，在TACE基础上行PVEC，因门静静脉压力小，血流速度慢，化疗药物局部停留时间较长，有利于杀灭肿瘤细胞。有可能完全阻断肿瘤血供，提高疗效。

PVEC多采用经脐静脉或胃网膜右静脉插管至门静脉，也可经皮穿刺直接插管至门静脉内行化疗栓塞，或者于TACE术中，将化疗药在脾动脉注入，经过脾静脉一门静脉而行门静脉化疗。

2．经皮血管内药盒植入术(Percutaneous Intravascular Port-catheter System lmplantatipn，PIPCSI）PIPCSI包括经皮锁骨下动脉导管药盒系统植入术(Percutaneous left subclavian artery port-catheter system implantation，PSPl)和经皮肝门静脉导管药盒系统植入术(Percutaneous transhepatic port-catheter system implantation，THPPl)，经肝动脉或门静脉植入导管药盒系统(Port-catheter system，PCS),

根据病情需要，通过PCS定期经过靶血管注入化疗药、栓塞剂，达到间断性TACE或PVEC的临床治疗效果。此种方法既克服了以往手术埋植PCS创伤大，操作复杂等缺点，也克服了TACE或PVEC导管不能长期留置、反复穿刺不易规律治疗等缺点。经PCS长期、规律用药，能够明显提高临床治疗效果。

3． 其它血管性介入治疗术包括经肝动脉热化疗(用加热到预定温度的抗癌药、碘油行TACE)、经肝动脉内放射治疗、经肝动脉生物治疗等。均因其欠成熟而未得到广泛应用。

二．非血管性介入治疗

非血管性介入治疗包括经皮穿刺肝脏瘤内注射术(化学灭能术)、经皮穿刺放射性粒子植入术、经皮穿刺肿瘤间质毁损治疗术。

1． 经皮穿刺瘤内药物注射术，1983年开始于日本，所注射药物主要包括无水乙醇，醋酸，高温蒸馏水、生理盐水等，以醋酸，乙醇较为常用。

经皮穿刺瘤内乙醇注射治疗术(Percutaneous ethanol injection，PEl)是利用乙醇对肿瘤细胞的蛋白变性，脱水作用及对瘤内小血管栓塞作用而致肿瘤细胞坏死。

经皮穿刺瘤内醋酸治疗术(Percutaneous actm injection，PAl)与PEI原理基本相似，但醋酸比乙醇具有更强的组织渗透力，更易穿透瘤组织内的纤维间隔而均匀弥散，国外Ohnishi等进行的研究表明：PAI疗效明显优于PEI，文献报道认为PAI是一种很有前途的新途径。

经皮肝穿刺瘤内高温蒸馏水或生理盐水注射治疗术(FHDl)利用高温直接杀死肿瘤的细胞，同时冷却后的蒸馏水还借其低渗性引起肿瘤细胞肿胀、崩解死亡。PHDI相对PEI，PAI安全性高，副反应轻微。但实际应用时瘤灶内温度升高程度难以控制而直接影响疗效，且大量注射产生的高压有可能引起癌细胞扩散。

2． 放射性粒子组织间植入术

通过计算机立体定位系统(3D-TPS)，在现代医学影像设备(US、CT、MRl)设备引导下将通过特种工艺、技术处理成的具有放射性的粒子根据临床需要植入病灶内，通过微粒释放的射线(中子、a、b、Y，多用Y射线)对肿瘤组织进行连续不断的照射而杀伤肿瘤细胞。

此种治疗方法的起源可追溯至上世纪初，但由于技术等原因直到上世纪末才得到进一步广泛

推广应用。征我国经过近十年来迅猛的发展，已成功应用于临床。由于植入的粒子释放的是低能量射线，穿透力弱，减少了肿瘤周围正常组织受照射剂量，使周围组织得到有效保护，明显地减轻了治疗的副作用，同时对患者及其家属、医务人员的辐射也特别小。

3． 经皮肝穿刺肿瘤间质毁损治疗术

1)射频消融治疗术(Percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)

PRFA是在医学影像设备(US，CT，MRl)引导下将射频电极植入瘤体内，利用高频震荡电流使组织离子随电流变化而产生振动，在消融电极周围形成50"C以上高温区，而导致肿瘤细胞形成凝固性坏死，同时PRFA可使肿瘤周围的血管凝固，阻断肿瘤血液供应，防止肿瘤转移，局部的热疗还可以刺激机体免疫系统而抑制残留肿瘤组织的生成，从而达到治疗肿瘤的目的。

2) 经皮激光治疗术(Laster induced thermotheraphy，LITl)

LITI经引入瘤体内的光纤行激光照射，在局部产生55～65℃的局部高温,使癌细胞的功能状态产生不可逆性变性、坏死，而达到治疗肿瘤的目的。

3)经皮微波固化治疗术(Percutaneous microwave coagulation，PMCT)

PMCT经置入病灶内的微波电极产生微波热效应，形成50℃以上的高温，致肿癌组织凝固坏死而治疗肿 　　4)冷冻治疗将冷冻探头插入肿瘤组织内形成一40℃以下的温度，使肿瘤细胞发生细胞内凝固坏死。非血管性介入治疗还包括与上述类似的电化学疗法、沸水注射疗法等均因应用较少，在此不予阐述。

综上所述，介入治疗相对手术治疗而言，微创，适应证较广、操作简便，并发症少、重复性强，至今令肝癌的非手术治疗获得了突破性的进展，得到了医学界的公认。

在提倡综合治疗的今天，对不能手术治疗的HCC，应首先全面考虑患者的病情，然后结合各种介入治疗的优缺点，予以科学的、合理的介入治疗，才能获得最佳疗效。今天，介入治疗的地位与日俱增，相信随着介入放射学的发展，介入治疗未来的前景必将令人瞩目，为肝癌患者带来新的希望。

（责任编辑：王巍）