致癌基因MYC检测纳入新弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)指南

美国国家综合癌症网络(NCCN)日前更新了弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)指南，新指南将致癌基因MYC检测作为肿瘤免疫组化检测方案的一个必不可少的组成部分加以整合纳入。新版指南还强调了荧光原位杂交在MYC易位检测方面的价值。

在2014年的NCCN年会上，NCCN非霍奇金淋巴瘤指南专家组主席AndrewD.Zelenetz博士表示，1.2014版指南中反映出的变化是基于近期的数据结果做出的，数据表明DLBCL中MYC的表达与接受CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)治疗的患者结局较差相关。

Zelenetz博士指出，最近几年涌现出的新数据表明，MYC表达可能与结局特别差相关。事实上，我们发现起作用的不光是DLBCL中MYC的表达，而是MYC和BCL2同时表达。最初发现，MYC基因和BCL2基因都存在易位的肿瘤患者的结局非常差。

同时存在上述两种基因易位“双重打击(double-hit)”的现象相对少见，仅见于大约6%的患者，但新出现的数据显示，在接受R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)治疗的DLBCL患者中，免疫组化检测结果提示实际上超过40%的细胞都存在MYC蛋白表达，再加上超过70%的细胞都存在BCL2蛋白表达(相当于“双重打击评分”为2分)，这类患者的结局比那些接受R-CHOP治疗且双重打击评分为0或1分的患者要差得多。

对于双重打击评分为2分的患者人群，他们的缓解率显著降低，总生存期和无进展生存期也都显著减少。纽约威尔康奈尔医学院的医学教授Zelenetz博士称，上述患者不再只是少数。事实上，前来就诊的患者中大约30%都存在这种情况;重要的是，这与细胞的起源并无严格的相关。

这一数据被广泛引用，以作为MYC阳性肿瘤治疗的基础，事实上这也正是该数据所反映的情况。然而，这一数据也多次被误解为反映了双重打击淋巴瘤的治疗。实际上对于上述患者，只有1例或2例真正存在‘双重打击’淋巴瘤，因而它反映的其实是MYC阳性淋巴瘤的治疗，已知这类患者的结局与BCL2缺失的MYC阳性淋巴瘤患者非常相似。

实际上，目前还没有针对水柱患者的循证标准治疗，因此迫切需要在这类患者中开展前瞻性临床试验。因为缺乏文献数据，且这方面的临床试验有着重要意义，因而指南并没有给出相应的治疗推荐。

新版DLBCL指南的一些其他变化如下：

删除了关于I、II期非大型(直径小于10cm)疾病治疗方案中“存在不良危险因素”与“不存在不良危险因素”的划分。Zelenetz博士认为，无论是否存在不良危险因素，推荐治疗意见是一样的。然而他同时指出，是否存在不良危险因素可能决定了结局的差异，这也是老版指南对此进行区分的原因。

有关早期患者影像学随访复查的改变。老版指南推荐“治疗完成后2年内，CT扫描不超过每6个月进行一次，之后仅在有临床指征时开展CT扫描”，新版指南改为“仅在有临床指征时进行CT扫描”。

有关III、IV期疾病推荐意见的等级变化。对于出现缓解的疾病，后续治疗建议“继续采用R-CHOP方案共6个周期”被确定为1级推荐意见;针对“治疗结束后重新分期为完全缓解”的患者，推荐意见“考虑初始大型疾病采用放疗”从2B级意见改为2A级。

（责任编辑：郅园培）