肝癌患者肝移植的选择标准

我国是世界肝癌发病率最高的国家，而肝癌患者能够接受手术切除的不到lO%，20世纪60年代肝移植的出现为肝癌治疗提供了新的选择。选择合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证极为宝贵的供肝资源得到公平有效利用的关键。那么，什么样的肝癌患者适合做肝移植呢?

关于肝癌患者肝移植适应证的问题国内外争议颇多，目前国外公认的肝癌肝移植筛选标准主要有Milan标准、UCSF标准及Pittsburgh标准等。其中由意大利Mazzaferro在1996年首先提出的Milan标准(即单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3 cm)为大家认可。

由于Milan标准的各项指标很容易通过目前的影像学检查技术获得并得到标准化，因而在1998年，美国器官分配网(UNOs)开始采用Milan标准(加MELD／PELD评分)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据，Milan标准也成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。

然而，Milan标准并不完美。首先，符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率差异无统计学意义，只是前者的无瘤生存率要明显高于后者，考虑到供体的缺乏及移植的高昂费用等因素，对于符合Milan标准的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治疗仍然是一个广受争议的问题，特别是在许多发展中国家受到质疑。

其次，过于严格的Milan标准使很多有可能通过肝移植得到良好疗效的肝癌患者被拒之门外。由于供体的紧缺，原来符合Milan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长超出标准而被剔除。此外，Milan标准很难适用于活体供肝肝移植及中、晚期肝癌降期后肝移植受体的筛选。

为克服Milan标准可能过于严格的问题，美国Marsh等在2000年提出Pittsburgh改良TNM标准，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围，并可能有近5O％患者可以获得长期生存。

但其作为肝癌肝移植筛选标准的最大缺陷是，在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况作出准确评估，且很多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大很可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断。

其次，由于肝脏供需矛盾的日益加深，虽然扩大了的肝癌肝移植指征使一些中晚期肝癌患者个人可能由此受益，但其总体生存率却显著降低了，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。

2001年美国加州大学旧金山分校Yao等又提出了UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6．5 cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4．5 cm、所有肿瘤直径总和≤8 cm。近几年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献逐渐增多，UCSF标准同样扩大了Milan标准的适应证范围，但又不明显降低术后生存率，这一点为Pittsburgh标准所不及。

肝癌已成为我国肝移植的主要适应证之一。目前，我国每年开展肝移植在4 000例左右，其中肝癌肝移植约占3O％～40％，比例较国外明显偏高。我院肝癌肝移植比例超过了70％，在短短几年时间，肝癌肝移植例数就超过了国外许多肝移植中心十几年甚至几十年的病例总和。找到更适合中国国情的适应证标准，提高我国肝癌肝移植的整体疗效是我们必须面对的重要课题之一。

通过对我院近5年来251例肝细胞癌肝移植资料的整理研究，在U CSF标准基础上适当放宽对肿瘤大小的限制，提出一个肝癌肝移植适应证新标准(暂名为“上海复旦标准”，即单发肿瘤直径≤9 cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。

我们按照这一标准筛选肝癌肝移植病例，其术后3年生存率及无瘤生存率分别达到80％及88‰ 与最严格的Milan标准相比(77％及86％)无明显差异。“上海复旦标准”3年内有l6例复发(复发率10．6％)，因复发死亡9例(6％)，Milan标准有9例复发(复发率9．7％)，因复发死亡5例(5．4％)，均无显著差异。

而“上海复旦标准”较Milan标准入组病例多出23％ ，较UCSF标准多8％，统计资料显示，被Milan标准剔除但符合“上海复旦标准 的58个病例与符合Milan标准的病例有同样满意的术后生存率及无瘤生存率。

“上海复旦标准”在不降低术后生存率及无瘤生存率的情况下，显著扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者从肝移植中受益，可能更符合目前中国的国情。当然，“上海复旦标准是否具有I}缶床价值还有待国内各大移植中心同道们的检验、修正。相信，只要病例选择适当，中国的肝癌肝移植完全可以获得满意的疗效。

（责任编辑：王巍）