内分泌科中的抑郁障碍

除了遵循第一部分提到的一般处理建议之外，临床医师应全程监测内分泌病人的情绪波动。这些病人“慢性自杀”的危险性可能增加，慢性自杀-即有意拒绝治疗、饮食和维持生命或防止恶化的其它必要的措施，这些可掩盖抑郁症。举个例子，糖尿病病人停止使用胰岛素(Fava等,1987)。

内分泌障碍中常见到有睡眠和食欲障碍，但它们的存在不能区分是否伴有抑郁障碍。然而，思维能力下降及犹豫不决更可能出现于伴有抑郁症状的内分泌障碍病人中。

糖尿病病人的饮食限制，伴有高催乳素血症男性的阳萎及一些疾病如肢端肥大症的外形受损，可引发紧张、敌意、不安或部分病人的淡漠感。在许多病例中，也可引起不良的社会的反应(Lipowski,1985)。这些反应中的任一个或全部都可引发抑郁障碍的发生。

柯兴氏综合征

抑郁症状有先于柯兴氏综合征躯体症状出现的趋势，86%的病人有明显的易激惹特征(Starkman等,1981)。为此，柯兴综合征易被误诊为难治性抑郁。类固醇抑制剂，如甲唑丙酮，治疗抑郁症状比抗抑郁剂更有效(Jeffcoate等,1979)。大多数病人在柯兴综合征治疗后，抑郁症状缓解。详见第一部分。

糖尿病

糖尿病是最常见的内分泌疾病，一般人群中患病率为1~2%。糖尿病中患抑郁障碍率为9~27% ，而在社区中为4%(Goodnick, 1997)。要注意患有糖尿病和抑郁障碍的病人很少能依从糖尿病治疗(Robertson, 1997)。

在非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)中，重性抑郁障碍通常先于糖尿病症状，如同其他医学疾病一样，实际上这可能增加了NIDDM发病的危险性(Eaton,1996)。相反，在胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)中，抑郁障碍倾向于出现在糖尿病发病后(Lustman等,1988)，高血糖症的程度同抑郁障碍的严重程度相关(Robertson,1997)。

当治疗糖尿病人的抑郁症状时，临床医生应当记住去甲肾上腺素能抗抑郁剂(TCAs，万拉法新等)能增加对胰岛素的阻抗而使糖尿病恶化。另一方面，SSRIs能减少对胰岛素的抵抗性而使糖尿病控制的更好(Goodnick,1997)，详见第二和第三章。

阿狄森病

像柯兴氏病一样，抑郁症状可先于阿狄森病的症状出现。抑郁障碍的发病与促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)和促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增加以及由于糖皮质激素缺乏诱发的生物胺神经递质不平衡有关。在轻、中度病例中，类固醇替代治疗可迅速改善症状，对于更严重的病例适合用ECT。

甲状腺功能亢进

Kathol和Delahunt (1986)报道，30%的甲亢病人有重性抑郁障碍，40%的病人有焦虑障碍和惊恐发作。

精神症状的发病可能与甲状腺素的神经调节及影响β-肾上腺能受体对儿茶酚胺的反应有关(Whybrow和Prange,1981)。过多的甲状腺素可导致紧张不安的状态，而TRH作为脑中的内源性的亲麦角胺物质，诱发了表明是提示觉醒增加的行为效应。应激性生活事件也可能与甲状腺机能亢进的病因有关(Winsa等,1991)。

随着抗甲状腺治疗及甲状腺功能的正常化，大多数抑郁症状得以缓解。严重病例可使用抗抑郁剂治疗或ECT。心理治疗常无效(Kleinschmidt等,1956)。

Lahey (1931)的早期研究，描述了一种称作淡漠性甲亢的状态，它缺少甲状腺功能亢进的表现。而代之为病人表现淡漠，心血管症状和抑郁障碍。在这种状况下，随着对甲状腺毒症的治疗，抑郁症状改善，但对抗抑郁剂疗效差。

甲状腺功能低下

抑郁症状、偏执障碍和痴呆在甲状腺机能低下中最常见，而且，常先于躯体症状。抑郁障碍也可继发于甲状腺切除术后的甲状腺功能低下、甲状腺炎和锂盐治疗(尽管一旦停用锂后可逆转)。相反，约10%的抑郁病人有一定程度的甲状腺素低下，常是亚临床相，且只有通过TRH试验方可发现。无症状性的自身免疫性甲状腺炎可能是锂盐治疗的病人和产后妇女的亚临床性甲低的基础，这样，这些病人抑郁障碍的危险性增加。

与甲状腺功能低下相关的抑郁症状可能对甲状腺替代治疗无反应，常需要抗抑郁剂治疗。对难治性抑郁障碍，包括快速循环性双相障碍，甲状腺素和三碘甲状腺素可以辅助抗抑郁剂治疗;这些药物应从低剂量开始，缓慢加量，以避免产生心血管问题或器质性精神病。

甲状旁腺机能障碍

甲状旁腺机能障碍中的抑郁症状常与高钙血症或低镁血症相关，在钙/镁失衡纠正数周后，症状趋于缓解。一些病例可能需使用抗抑郁剂。

在常发生于甲状腺切除术后的甲状旁腺机能低下病人中，1/3伴发焦虑、易激惹和意识混乱。Fourman等(1967)报道，甲状旁腺机能低下的病人中，40%有中度抑郁症状，钙剂治疗后症状改善。

高泌乳素血症

高泌乳素血症，以性欲减少为特征，常伴焦虑和抑郁障碍。对儿童的忽视和虐待可能预示有内分泌障碍，而在抑郁障碍更加是这样(Fava等,1987)。

同健康或已闭经和泌乳素水平正常的女性相比，有高泌乳素的闭经女性抑郁症状、敌意和焦虑的倾向报告更多(Fava等, 1987)。与对照组相比，高泌乳素男性也显示有更多的抑郁症状;而且，抑郁症状的产生程度与其他医学障碍的病人类似。这些结果提示，与高泌乳素血症相关的行为可能依赖于与性腺激素之间的相互作用。

一些研究显示，与泌乳素水平正常的非产后妇女相比，高泌乳素水平的产后妇女有更多的敌意症状。而且，Abou-Saleh和同事(未发表的资料,1997)已发现，与非产后、非抑郁的妇女相比，产后抑郁症状与低泌乳素水平和低的泌乳素/孕酮比率之间有相关性(详见第6章产后抑郁障碍)。

高泌乳素血症中的抑郁障碍对抗抑郁药物疗效不佳。然而，当使用bromocriptine降低泌乳素水平时,抑郁症状的改善同泌乳素的降低相平行(Buckman和Kellner,1985),尽管作为多巴胺能药物,可加重妄想/精神病性症状。

治疗内分泌疾病的药物与抑郁障碍

下面常用于某些内分泌疾病治疗的药物可能与抑郁症状有关。

皮质类固醇

使用皮质类固醇可导致可的松代谢障碍，从而激发情绪、思维和行为的改变。危险因素包括女性(Rundell和Wise,1989)、系统性红斑狼疮、快速改变剂量和高剂量。抑郁症状可发生于治疗过程的早期和停药后(Lewis和Smith,1983)。高剂量皮质类固醇亦可诱导躁狂或妄想发作，需加强治疗。

处理包括，当可能时降低剂量改变的速度，并避免大剂量。隔日类固醇治疗比每日治疗可取(Cordess等,1981)。三环类抗抑郁剂可使类固醇诱发的精神病加重，应避免在类固醇治疗的病人中使用。

合成类固醇

抑郁和躁狂综合征与合成类固醇的使用有关。这些药物可用于肌张力性营养不良、性腺功能低下及相关障碍;通常亦被举重及其他运动员滥用，据近来的估计，美国有多于100万的使用者。

大约22%服用这些药物的人有心境紊乱(Pope和Katz,1988)，且呈高度的剂量依赖关系。停药可引起抑郁心境，然而，SSRIs疗效较好(Malone和Dimeff,1992)。

（责任编辑：王巍）