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医生，我头部外伤，有头痛、恶心现象，想做CT检查。这是神经外科门诊病患对医生最常见的要求。病人通常会举某某熟识朋友或亲戚因轻微头部外伤没有做CT以致脑出血而延误就医。另外急诊的医师也常会遇到头部外伤但神智清醒的病人，其家属不认同医师对病人予以观察的处置而要求做CT。
如果今天没有健保给付，一切由病患自费医疗，我想任何一位医师都会乐于接受病患或家属的要求，但现在的医师常必须在医疗资源浪费和照顾病患权益之间作一抉择，这就是我们要讨论的--头部外伤何时做CT。
对于头部外伤的病人，医生都会评估病人的昏迷指数（Glascow Coma Scale）。正常人为15分，完全昏迷无任何反应者为3分。昏迷指数15分至13分者为轻度头部外伤，12分至9分者为中度头部外伤，8分以下者为重度头部外伤。轻度头部外伤者颅内出血可能性很小，一般都是观察24小时，无需做CT。中度和重度头部外伤颅内出血的可能性则大为增加，就需要CT检查。
为什么会有些病人头部外伤刚送至急诊时是清醒的（昏迷指数15分），可是几小时后，却因颅内出血而陷入昏迷有生命危险，这也是前面所提门诊或急诊病患和家属最大的疑问。
这里必须稍微解释一下我们头部的构造。头颅由外而内可分为头皮、颅骨、硬脑膜、蜘蛛膜和脑实质。介于颅骨和硬脑膜之间有一些动脉，这些动脉有时会因头部外伤而破裂出血。随着时间一分一秒的过去，就形成介于颅骨和硬脑膜之间的血肿，称之为硬脑膜上血肿。然而病人的脑实质并未受伤故是清醒的。如果硬脑膜上血肿持续变大进而压迫脑实质引起脑压升高，病人就会躁动不安、昏迷甚至有生命危险。
这种临床症状变化如此快的病例在轻度头部外伤的病人中所占的比例很少。这也是为什么医生会先观察病人的意识，神经功能反应，而不是直接作CT检查。
不过，如果病患和家属不满意医生的解释，认为“人命关天”，宁可看到一张正常的CT，而不是有颅内出血的CT，又因为健保对做CT有所规定。我想，自费做检查是最后唯一可行的方法。
（责任编辑：王巍）
