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［摘要］ 目的：探讨巨大纵隔肿瘤的影像学诊断标准及影像学检查的效能。方法：从透视胸片、B超、CT及SPECT四个方面分析了15例病例。结果：（1）X线纵隔七分区法定位10例定性正确。
（2）CT对纵隔肿瘤和它与临近组织的关系显示最好。
（3）B超能清晰分辨实性和囊性肿瘤。
（4）SPECT可助于鉴别肿瘤的良恶性。
结论：巨大纵隔肿瘤的影像学诊断标准为（1）在侧位胸片上以7分区法定位，肿瘤占据部位超过1个分区以上。
（2）肿瘤的平均直径在6 cm以上。
1 临床资料
本组15例中，男性9例，女性6例，年龄7～71岁，平均44．8岁，前纵隔6例，后纵隔4例，因纵隔肿瘤巨大占据2/3以上胸腔5例。良性10例中胸腺瘤3例，纵隔囊肿3例，神经鞘瘤2例，神经纤维瘤2例；恶性肿瘤5例中内胚叶窦瘤1例，精源细胞瘤2例，节神经母细胞瘤1例，因肿瘤坏死无法确定组织成份1例（活检找到癌细胞）。均有胸闷气短，肺部反复感染病史。
以胸闷气急就诊者6例，透视体检发现者8例，上腹痛伴消瘦就诊者1例。查体气管移位7例，患侧呼吸音消失4例，急性呼吸困难伴血胸4例，有胸腔积液4例。15例中14例手术切除，1例与气管无名动脉头臂静脉粘连未切除，均病理证实，标本最小7 cm×8 cm×5．5 cm最大24 cm×30 cm×18 cm，重302～3410 g，平均约2080 g，无手术住院死亡，15例均有正侧位胸片，8例作B超，12例作了CT，6例作了SPECT检查。
2 影像学分析
2．1 普通X线检查：本组15例均在术前透视并摄正侧位胸片检查，以纵隔6分区法定位，在侧位胸片上肿瘤均占据2个以上纵隔分区，按常规肿瘤的定位法定位定性，大体分出前上纵隔2例，前中纵隔1例，前下纵隔4例，后中纵隔4例，有5例因占据2/3胸腔无法定位，定性正确的4例，均为后纵隔神经源性肿瘤，其余11例定性错误，与手术结果对比分析，主要原因是：
X线表现为巨大肿瘤，无法明确肿瘤真正的来源以及所在纵隔分区，一侧胸大片致密，不能观察肿瘤大小形态边缘的X线特征表现，胸腔内积液掩盖了肿瘤阴影，尤其是有大量胸腔积液时肿瘤几乎无法观察。纵隔分区不太合理和为少见肿瘤，如精源细胞瘤等，把手术结果以纵隔7分区定位法回顾定位，其肿瘤的定性有10例正确，肿瘤与心脏大血管的关系可在电视透视下转动体位观察，通过让病人深呼吸及心血管搏动和肿瘤本身的形态变化而得到一般了解。
增强CT平扫显示巨大实性肿瘤，轮廓清晰，与胸内大血管分界呈铸型
2．2 CT胸部扫描最重要的是检查纵隔［3］，本组中12例经CT检查定位错误2例，误诊为右上肺癌和右下肺炎性假瘤各1例，主要是由于肿瘤巨大，约10 cm×9 cm×9 cm位于右上肺，并为恶性伴有胸膜转移与周围器官粘连造成。肿瘤与心脏大血管的关系较明确，囊性肿瘤1例与心大血管接触面分界明显呈凸出型，包膜完整。实质性肿瘤6例与心血管接触面分别表现为凹陷型、凸出型和灌铸型。
8例良性肿瘤中有5例与心脏大血管接触面较清晰而光整，2例恶性肿瘤与心脏大血管接触面有粘连包膜不完整光滑，上述表现与陈氏［4］提出的肿瘤与心脏大血管的接触面的关系现论相符。
2．3 本组中8例作了B超检查，表现为探及低回声实质性团块5例，其中3例伴有胸腔积液，3例探及囊性（液性）团块，其中1例囊性中回声不均为囊实性，与手术结果基本一致，胸部B超检查能清晰地分辨出实质性和囊性肿瘤，以及肿瘤内部结构，胸腔和心包积液的多少。
2．4 本组中6例进行SPECT检查，根据恶性肿瘤组织具有血管增生和扩张的特点，静脉注射99mTc～GH后动脉相显示肿瘤局部的放射性浓集，并且较良性病变放射性聚集水平高［5］，由此可鉴别肿瘤的良恶性，4例良性纵隔肿瘤中囊性/实质性67Ga/99mTc～GH胸腔内肿瘤显像为阴性结果，1例CT和胸片拟诊为胸内甲状腺肿瘤，用Na131I甲状腺扫描胸腔内无异常，便排除了胸内甲状腺瘤，另外利用99mTc-红细胞在血循环中维持较长时间特点SPECT拍摄大动脉影像，在大动脉瘤所在部位出现局限性放射浓集，可以明确纵隔大血管瘤，所以SPECT能鉴别纵隔大血管瘤。
3 讨论
3．1 巨大纵隔肿瘤影像学诊断标准及定位定性。巨大纵隔肿瘤的影像学诊断尚无明确标准，参考顾氏［6］提出的胸外科诊断标准，提出巨大纵隔肿瘤的影像学诊断标准为：（1）在侧位胸片上以7分区法定位，肿瘤占据部位超过1个分区以上；（2）肿瘤的平均直径在6 cm以上，是否恰当供大家商讨。
纵隔肿瘤的定位正确与否，直接影响定性，从本组15例分析，我们认为侧位胸片以7分区法定位，肿瘤的正确率较高，除少见肿瘤外，常见纵隔瘤相对较集中分布于一定纵隔分区之中，并大部分纵隔分区只集中一种常见肿瘤，由此对纵隔肿瘤的定性，结合肿瘤本身的影像学特点，不难作出初步诊断。
3．2 影像学检查的效能评价。随着影像学的发展，纵隔肿瘤的诊断检查方法相互交叉和渗透越来越多，为充分发挥各自的技术特长，相互配合，合理选用检查方法，进一步提高诊疗质量，结合本组病例分析，我们认为在胸部纵隔肿瘤的诊断中常规透视和胸片仍为重要的检查筛选手段，有许多病人是经透视摄片体检发现纵隔肿瘤，对透视胸片不能明确的肿瘤，根据肿瘤表现和手术治疗要求选择CT、SPECT和B超检查，CT在纵隔肿瘤的检查中，能清晰看到与心脏大血管、气管胸膜、食管椎旁的关系，并且可以分辨肿块的实质性、囊性、脂肪或钙化，对普通X线不易观察的胸腔入口，心包和血管以及隔角盲区更有其优势。
对于肿瘤的良恶性以及大血管瘤的鉴别诊断，SPECT有其独特优点，在有条件的医院也应发挥其特长。
B超能清晰分辨实质性及囊性肿瘤、肿瘤内部的积液及胸腔心包积液可定量诊断，B超比较普及，在纵隔肿瘤的诊断中应积极应用。
3．3 通过四种方法的分析比较，可以对巨大纵隔肿瘤的影像学检查方法得出合理选择，对临床尽早明确诊断和治疗具有积极意义。
作者简介：郭盛仁（1965- ），男，甘肃武威市人，苏州医学院医疗系毕业，留院工作，主治医师，讲师，现攻读硕士学位。
（责任编辑：王巍）
