肝门胆管癌小心并发症

肝门胆管癌是胆管癌的一种，发病率比较高，治愈率比较低，其并发症也是相当严重的，肝门胆管癌小心并发症，应该怎么小心呢?相信大家对于这个问题还是重视的，下面我们就来一起看看专家是怎么是的吧。

肝门胆管癌小心并发症

专家介绍，肝门区是当前肝胆外科技术上的一个难点,肝门胆管癌易于侵犯神经、纤维脂肪组织、淋巴组织和肝脏等胆管周围组织,因而切除相当困难。为力争达到切缘外5mm范围内无癌的根治性切除标准，手术切除的扩大化是当前的趋势。这种扩大化必然会带来手术并发症的增加。如何在提高切除率的同时进一步减少手术并发症是面临的重要实际问题。

1 术中出血和休克

1.1 肝静脉出血

肝门胆管癌,肿瘤扩散至患侧肝实质和尾叶,为达到根治性切除,必将联合切除受累肝叶,切肝过程中因肝静脉、肝短静脉管壁菲薄,暴露较差,易被撕破、拉破或结扎线发生撕脱而出血。该出血较门静脉出血更为常见,且不易止住。切肝时应逐一结扎肝静脉主要属支,手法轻柔,距第二肝门1～2cm处肝实质内完整游离肝静脉主干。若遇到肝静脉、下腔静脉损伤,及时用520无损伤缝线修复。

为预防术中出血,应严格掌握手术适应征,术前仔细研究影像学资料,判断肿瘤与门静脉、肝静脉和左右肝动脉的关系。Bismuth分型判断肿瘤的可切除性,Jarnagin根据有无门静脉侵犯,有无肝叶肥大及胆管受累部位和范围进行分型,来评估可切除性。

1.2门静脉和肝动脉出血

肝门胆管癌常侵及邻近的门静脉,多为门静脉汇合处和左右一级分支处。以前一度认为门静脉受侵犯是肝门胆管癌的手术禁忌征,但现在根治性切除瘤体及血管,再酌情处理门静脉壁浸润灶,予以修补、切除后端吻合或移植一段静脉。在分离尾叶胆管时要小心处理进入尾叶门静脉的小分支。胆管癌与环绕交错有肝动脉关系密切,术中经常可见肝左动脉自肿瘤中穿过,肝右动脉和肿瘤发生炎症粘连硬性分离不但不能保证肿瘤的根治切除,还可导致血管破裂出血,这时,联合肝动脉或肝固有动脉的切除十分必要。

2 肝功能衰竭

肝功能衰竭是术后严重的并发症,肝门胆管癌病人多存在严重的梗阻性黄疸,肝功能受损。当前根治性手术有扩大的趋势,且由于术中出血、术后的感染,更易诱发肝功能衰竭。防止术后肝衰应高度注意围手术期处理。

2.1 重视术前有肝功能检查,应抓紧时间积极准备。尽可能纠正全身情况,尤其是内毒素血症和凝血功能紊乱。1990年,为预防术后肝功能衰竭,Maku2uchi等对肝大部切除首次行术前门静脉栓塞。选择

性栓塞切除侧的门静脉分支,将导致切除侧肝脏的萎缩,而对侧肝脏代偿性增生。严重黄疸患者,门静

脉右支栓塞可导致左叶体积增加24%,右叶体积下降19%,尤其是肝左叶体积较小,要行肝右叶或扩大右叶切除时,需作术前门静脉栓塞。但注意门静脉栓塞后会形成肝十二指肠韧带上的侧支血管网,增加手术的难度。

2.2 手术开腹后仔细探查应切开梗阻段以上的扩张胆管,排出胆汁以缓解胆道高压,切肝时应尽量单侧阻断肝门,也可用皮质激素保护肝细胞。术中根据具体情况决定肝叶切除范围,至于是否常规作尾叶切除,仍存在争论。有人认为肝左叶或扩大肝左叶切除时,应同时切除尾叶,因为如果不切除尾叶,难以达到彻底的根治,相反,如病变局限于肝右叶,许多时候无须作尾叶切除。而我们的观点是确定肝尾叶是否累及,再决定切除与否。手术以创缘无癌为原则,不应无视肝功能而盲目追求规则性肝切除。

2.3 加强术后护理,术后要妥善处理各种并发症,

尤其是膈下积液,胆瘘和腹腔感染。严重感染可激发全身炎症反应综合征,在肝功能不良时,更易引起肝衰。同时要注意肝功能不全的早期征象,如血浆白蛋白明显降低、转氨酶升高、黄疸、腹水等。并及时采取措施:①纠正和保持水电解质,酸碱平衡;②应用广谱抗生素预防治疗感染;③保护肝肾功能。

3 胆瘘

胆瘘发生的原因有:①缝合技术的缺陷;②肝胆管细薄或部位深而吻合困难;③肝切除术时肝胆管被横断而没有发现;④结扎的胆管断端由于胆道内压升高而脱落。肝门部胆管的解剖辨认在实验手术操作中难度较大,尤其是如果术前对肝门移位估计不足,不能作出有针对性的手术方案,易导致肝门部手术失败。

手术要沿肝门板分离,注意肝门移位情况,可沿包膜内分离达左右肝管汇合部和肿瘤上缘,在肿瘤以远0.5～1cm处横断左右肝管,尾叶支肝管,切除后肝管开口多时可达5个以上,经“共干整形”做成一个开口与肠道吻合,但距离较远无法拼缝只能分别吻合。

肝胆管壁薄,减压后管径较细,为了预防胆瘘:①肝切除时避免肝胆管分离过长,可预防胆管壁缺血坏死;②胆肠吻合时缝合胆管壁宜连同外周组织一起;③吻合口置管支撑,也可将支撑管距吻合口10～15cm处自肠袢引出并固定;④肝下、肝后置双套管负压吸引;⑤关腹前小心检查手术野,用白色干净纱布置于肝创面,观察有无胆汁染色和活动性出血,可及时发现当即处理。

4 腹腔内脓肿

JarnaginWR等报道腹腔内脓肿是肝门胆管癌

根治性切除术后死亡的主要原因,它与胆汁漏、肝切面的肝脏环死以及术前胆道引流和术中胆汁细菌培养阳性相关。日本学者提倡术前胆道引流进行减黄,黄疸以及营养不良的存在增加手术危险性,术前胆道引流可提高病人一般情况,并促进肝细胞再生,有利扩大肝切除的安全性。

但许多前瞻性研究发现,术前胆道引流组较对照组死亡率和长期生存率没有明显差异。而且术前引流还与术后感染有关,JarnaginWR等发现6例术后感染死亡病人其中5例均有术前胆道引流史。我们的经验是对黄疸深(>256mmol/L),时间长(>4周),血清蛋白低(>3.5L),尤其是进行大范围肝切除的病人术前应用鼻胆管引流或PTCD进行减黄,否则没有必要。

预防腹腔内脓肿最主要的措施还是手术严密止血,避免胆管损伤,细针细线仔细缝合胆管以及胆肠吻合口,术后充分有效的膈下、肝下引流。

5 其它并发症

包括胆肠吻合口狭窄,门静脉阻塞和复发性胆管炎等。吻合口狭窄多由于术中未作胆管壁的拼缝修整,吻合口内翻过多和术后瘢痕收缩所致。门静脉阻塞由于骨骼化的门静脉易打折所致,可见于右半肝、扩大右半肝或联合肝尾叶切除,门静脉左横支完全骨骼化,易导致打折而阻塞,尤其是横支较长时更易引起阻塞,该并发症虽然少见,亦应注意预防。

以上是对肝门胆管癌小心并发症的简单介绍，希望对大家有所帮助，肝门胆管癌的预后很差，主要是并发症惹的祸，所以患者在治疗过程中，做好护理工作，预防这些并发症的产生，最后祝愿广大肝门胆管癌患者能够早日康复。

（责任编辑：李萌）