急性髓系白血病

【定 义】

急性髓系白血病是一种骨髓、外周血或其他组织中髓系原始细胞克隆性增殖性疾病。

【分类的理论基础】

WHO 关于AML的分类是结合形态学、免疫表型、遗传学及临床特点，以界定具有生物学同源性和临床表现相关性的疾病实体。

AML主要分4类：① AML伴重现性遗传学异常;②AML伴多系增生异常;③AML，治疗相关性;④AML非特指。

前3种类型提示几种预示白血病病程生物学因素的重要性。一些反映特征性分子变化的细胞遗传学改变与疗效和生存期高度相关。

AML伴某种重现性易位，如t(8;21)(q22;q22)及inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)，多见于年轻人，疗效及临床病程相对较好;相反，AML伴多系增生异常者多见于老年人，常常具有预后不良的遗传学改变，如7/del(7q)，5/del(5q)，多药耐药蛋白(MDR1阳性)检出率高，疗效差;治疗相关AML发生于烷化剂治疗后，与伴多系增生异常AML的形态学及细胞遗传学十分相似;最后一种类型为非特殊性AML，以形态学为基础并根据FAB分类做了某些修改，对FAB分类最显著的修改是推荐诊断AML的外周血或骨髓中原始粒细胞百分比例应≥20%，此人为规定的临界数值已被接受，因为经研究证实，骨髓原始细胞为20%～30%，与≥30%的生存期相似，故而支持此种分类方案。

必须强调，急性白血病诊断本身并非是一种治疗指征，对急性髓系白血病决定治疗时必须考虑临床因素， 在某些情况下，骨髓中原始粒细胞<20%时也可诊为AML，如有t(8;21)(q22;q22)，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)，这种分类方法应将临床方面有关因素考虑在内。

【流行病学】

全世界范围内，急性白血病年发病率约为4/10万，其中70%为AML，ALL主要发生于儿童，70%病例<6岁，AML主要发生于成人，中位年龄为60岁，60岁以上者年发病率为10/10万。急性白血病约占儿童肿瘤的1/3，美国2000年成人急性白血病新发病例中，ALL 约130003200例，AML为9700例，成人ALL男女比例约1.2∶1，AML约为1∶1。约2600例发生于儿童(<15岁)，男性及白种人发病人数略高些，1岁以内儿童AML发病率较高。

【病因学】

与白血病和MDS有关的可能病因包括病毒、放射线、细胞毒药物及苯。广岛、长崎原子弹爆炸幸存者中AML、ALL与CML的发病率增高，吸烟使患病危险因素增加2倍，尽管有这些相关致病因素，但是到目前为止，仅1%～2%确诊的白血病能找到上述致病的病因。

【形态学】

急性白血病分类的主要标本为血液、骨髓和骨髓小粒涂片，骨髓显著纤维化患者只能取骨髓环钻活检标本，这些病例不能做进一步分类。应采用标准的骨髓Romanowsky 染色，如WrightGiemsa 或May-Grünwald-Giemsa染色。Wright染色不适合，因其颗粒染色不太好，不能区分幼稚细胞类型。

原始粒细胞胞体变化不定，从稍大于成熟淋巴细胞到大于单核细胞，胞质从中等量嗜碱性到丰富灰蓝色;胞核圆形或卵圆形，染色质细颗粒状，通常多个核仁。

可能有少数嗜天青颗粒，Auer小体是粒系细胞特殊性颗粒。相反，原始淋巴细胞胞体可从成熟淋巴细胞大小到比中性粒细胞大。少到中等量浅染胞质到嗜碱性或蓝灰色胞质，可有嗜双色颗粒。

核染色质从细颗粒到略呈粗块状，核仁不明显到核仁显著。急性早幼粒细胞白血病的异常早幼粒细胞、急性单核细胞白血病的原始单核细胞和前单核细胞、急性巨核细胞白血病的原始巨核细胞，在诊断急性白血病时被当作相同的原始细胞计数，不包括原始红细胞。

骨髓活检

骨髓活检对确定骨髓增生程度和骨髓纤维化是必须的，由于骨髓纤维化或其他原因骨髓穿刺(或涂片)不满意时，应用免疫组化和各种抗体染色是确定细胞类型的主要方法。

抗血红蛋白A和血型糖蛋白A可用于检测原始红细胞，CD61、CD41和Ⅷ因子抗体可检测巨核系细胞，CD34在造血干细胞上表达，但不是系列特异性的。TdT抗体识别原始细胞，但ALL阳性比AML更常见。

低增生性急性髓系白血病

有些急性髓系白血病骨髓增生程度<20%，称为“低细胞性(hypocellular)”或“低增生性(hypoplastic)”急性髓系白血病。它不是一个独立的疾病类型。低增生性AML必须与再生障碍性贫血鉴别。再生障碍性贫血骨髓增生减低更显著且无原始细胞增多，间质细胞为分化良好的淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和散在成熟的造血细胞。

可能难与低增生性骨髓增生异常综合征区别。诊断低增生性急性髓系白血病必须原始细胞≥20%。免疫组化示低增生性急性髓系白血病CD34(+)原始细胞很多，再生障碍性贫血为CD34()或偶见阳性细胞。

〖免疫表型〗

免疫表型分析对于区分微分化AML与ALL、诊断急性巨核细胞白血病以及区分BALL与T-ALL有重要作用。另外，白血病有许多亚型具有特征性的免疫表型特点，许多病例可根据免疫分型的结果提出或排除某种独特的诊断。

免疫分型可用流式细胞术或在涂(切)片上做免疫组化。采用不同的技术及其特定抗体标记，其意义有所不同。尤其，很多最特异的胞质标记(见下面)用玻片免疫组化染色的检测与流式细胞术相比就不那么特异了。详细讨论免疫分型尤其是流式细胞学方面的内容超出了本文所涉及的范围。正因如此，作为解释AML的一般性指导原则，本文将只介绍已有的免疫表型资料。

特别是对于流式细胞术，详细的技术规范如：荧光色素的选择、设门、抗体种类及数量(通常联合使用抗体)、能提供重要的有关诊断与分类的信息，在此不进行列举。如果有可能，介绍的重点将放在需要这些关键技术做诊断的疾病上。

常用于确定特定白血病类型的抗体见表。有些抗体具有系特异性，但大多数只是系相关性。有些抗原表达于胞质而不表达于胞膜。对选定某系列几种表面标志进行检测后，准确的表型便可确定了。

多种抗体联用有利于双系列或双表型白血病的诊断，并且，多种抗体使用有利于确认与表型有关的特定细胞遗传学异常，或有利于发现表型异常来检测微小残留病(MRD)。

除为了预测生物学行为考虑用此分类外，其他因素的确定也可用此分类。白血病原始细胞表达多药耐药基因(MDR-1，一种跨膜转运泵，使化学药物不能进入白血病细胞内)多见于老年人AML，完全缓解率低，老年AML 细胞MDR-1阳性的患者伴预后不良细胞遗传学表现的发生率，比老年AML 细胞MDR-1阴性的患者高。

MDR-1阴性者CR高，这些表现见于原发性和继发性AML。预后不良情况随年龄增长而增高，35岁以下的病例发生率为17%，55岁以上发生率为71%。

 

（责任编辑：临夏）