小儿腹膜后恶性实体肿瘤诊治进展

在小儿恶性肿瘤中，腹膜后肿瘤仅次于白血病及中枢神经系统肿瘤而居第3位，成为严重威胁小儿健康和生命的严重疾病，如何更进一步提高小儿腹膜后肿瘤的治愈率，延长患儿的生存期，是小儿外科医生所关注的问题。为了研究和探讨有关小儿腹膜后肿瘤的诊断和治疗进展，作者在结合工作实践的基础上，查阅相关资料和文献，对该疾病的诊断的治疗做以下综述。

1 小儿腹膜后恶性实体肿瘤的诊断

1.1 超声诊断

小儿腹膜后恶性实体肿瘤最常见的症状是腹部包块、腹痛以及相应脏器受压迫和刺激所产生的症状。其超声检查主要包括腹膜后脂肪组织、结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结、肌肉、神经等组织。腹膜后肿物超声表现一般位置较深，呈多形性，不随呼吸、体位改变，用手推动不能明显改变其位置。

因肿瘤具有3个胚层组织，依形成与结构不同致超声表现不同，如以囊性为主者，超声取得图像为完整囊壁的充盈结构；如为浆液或黏液则为无回声或杂有散在光点，如为油脂则回声增强；如混有油、水，可液性分层；瘤体中有牙、骨骼、毛发可出现强回声，有声影的光团或光斑。有报道显示超声检查对腹膜后肿物的定位准确性优于其他影像方法。

1.2 CT诊断

腹膜后肿块由于位置隐蔽，加之小儿提供病史较少，在其定位、定性诊断上有一定难度。CT可明确肿瘤起源、肿瘤范围，能清楚地显示腹膜后肿瘤的部位、形态、大小及与周围组织器官的关系，能确定是否为双肾病变，以及有无转移瘤等，并显示强化不明显的病灶，能对某些肿瘤的病理性质作出一定的推测。但CT对儿童腹膜后肿瘤的定性诊断仍有一定的局限性。

由于小儿病史采集较困难，体格检查时常得不到患儿配合，因而会对一些无明显定位体征的肿瘤误诊，同时儿童腹膜后肿瘤种类繁多，常见的具有典型表现的病变，容易诊断。一旦出现不典型表现或肿瘤巨大时，定性诊断较困难。因此，在诊断中必须紧密结合临床及其他资料综合分析、判断，加以鉴别。

1.3 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI)诊断

近年腹膜后细胞瘤的功能MRI研究主要包括MRI扩散加权成像和氢质子(1H)的磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)。Uhl等报道一组神经母细胞瘤的MRI扩散加权成像，肿瘤实质部分呈高信号，坏死和囊变区呈低信号，肿瘤表观扩散系数高于正常肌肉；通过MRI与病理对照研究，MRI常规T2WI和扩散加权成像同时表现为高信号的病灶为细胞密度紧密的肿瘤组织；

MRI常规T2WI为高信号而扩散加权为低信号的病灶为细胞密度疏松的坏死和囊变区；MRI扩散加权较常规MRI能更精确显示肿瘤病理特征。有文献报道，与未治疗组肿瘤相比，用血管生成抑制剂TNP- 470治疗后的肿瘤MLs/Cho比值相应增高，由此提示通过1H MRS测定MLs/Cho比值能够在活体上准确评估肿瘤活性片断，并揭示血管生成抑制剂TNP- 470治疗肿瘤的早期代谢变化。

Methylene/Choline比值与细胞死亡密切相关。提示1H MRS可以预测神经母细胞瘤肿瘤细胞生存能力和对于化疗的敏感性。

一系列研究结果表明，功能MRI不但能够准确无创的评估肿瘤的肿瘤活性，检测肿瘤对于常规化疗药物的治疗反应，而且能够辅助肿瘤治疗新药开发，如血管生成抑制剂(angiogenesis inhibitors)、三氧化二砷(arsenic trioxide)和非甾体抗感染药物( non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)等新药的临床试验效果检测，并有望辅助临床对肿瘤进行个体化治疗方案的设定。

但是由于MRS尚属于早期和实验性研究阶段，很难对其参数进行同一化和标准化，且需要更多的实验研究来验证其价值和潜能。所需设备和检查费用昂贵，也限制了MRS的临床使用和推广。

1.4 数字减影血管造影技术

术前数字减影血管造影检查不仅能显示肿瘤的血管病理变化，肿瘤的部位、大小、范围、周围组织侵袭范围、肿瘤对肾动脉及腹主动脉的压迫情况，还能显示肾静脉是否有癌栓，以及肿瘤对腔静脉的浸润情况。术前对癌栓的精确范围和预后判断有赖于血管造影，其对手术、术后化疗及放疗亦有指导意义。

1.5 腹腔镜对小儿腹部肿瘤的诊断

在腹部肿瘤的诊断中，虽有各种先进的检查手段，但不少检查既昂贵又耗时，而且由于检查的局限性和间接性，仍有许多病例未能确诊或对肿瘤作出准确的分期，许多患者接受了剖腹探查，增加了术后并发症发生率和死亡率。

随着腹腔镜技术的不断发展，诊断性腹腔镜技术的应用越来越广泛，利用其直接观察的方式，还可以在直视下作准确的活组织病理学检查，直接快速对肿瘤进行分期，在有条件的医院，还可同时进行腹腔镜肿瘤切除术，是其他检查所不能代替的；同时，它具有微创外科创伤小、对生理干扰少、并发症少和恢复快的优点，可避免许多不必要的剖腹探查，能迅速、安全地进行且并发症很少，是一个重要的辅助手段。

2 小儿腹膜后肿瘤治疗的研究进展

2.1 外科手术治疗

2.1.1 术前评估和准备

腹膜后肿瘤诊断明确后，应进行综合性的术前评估，包括肿瘤可切除性、联合脏器切除或血管切除修复的可能性及必要性的评估。此外，尚需重视对重要器官功能和患者的耐受性进行评估。

B 型超声结合血管彩色多普勒可以初步了解肿瘤的大小、部位以及与大血管的关系；螺旋 CT和MRI可以在不同的切面三维成像，确定大血管和肿瘤的关系，反映肿瘤毗邻的器官有无受侵、压迫和移位等情况；胃肠钡餐造影或钡剂灌肠可观察胃肠道受压、推移的现象；静脉肾盂造影可看到肾盂、输尿管受压移位及有无扩张积液等改变，明确肾、输尿管的受累程度。

2.1.2 手术入路的选择

腹膜后间隙位置较深，血供丰富，肿瘤的情况复杂，应该保证手术野有充分的暴露、便于解剖、易于止血以及减少肿瘤细胞扩散和避免创面污染，以利手术的进行。腹部正中切口适用于大多数病例。必要时，可以附加横切口或者采用胸腹联合切口。

其最大的优点是易于处理肿瘤周围的血管、切除被侵犯的脏器。由于不切开腹膜，减少了术中肿瘤细胞种植于腹腔内的机会。对于盆腔腹膜后骶尾部前区的恶性肿瘤以及已有骶骨破坏甚至侵犯直肠的肿瘤，可采用经腹骶联合入路。

2.1.3 联合脏器切除

为保证切除的肿瘤有足够的正常组织边缘而达到完全切除的目的，术中需要将肿瘤以及肿瘤侵犯而无法分离的脏器和组织一并切除。需要切除的脏器一定要切除，以免留下复发的隐患。文献报道，约50%～75%的腹膜后肿瘤需行联合脏器切除。手术中应仔细探查毗邻关系，必要时，可切开瘤体，努力游离受累器官，在力争肿瘤全切除的同时保留小儿器官功能。

2.1.4 重要血管的处理

小儿腹膜后肿瘤多为恶性肿瘤，多因素相关分析表明，肿瘤细胞分级和肿瘤是否彻底切除是影响预后的最显著因素。当腹膜后肿瘤累及重要血管时，首先要了解肿瘤与腹膜后重要血管的关系。彩色多普勒、CT、MRI是理想的诊断和评估手段，限于经济原因，MRI很少应用于小儿。

CT和彩色多普勒都可清楚地显示肿瘤的部位、大小、形态、累及的器官及与重要血管的关系，彩色多普勒还可显示血管的管径、血流阻力及血液流速等。血管造影可清楚地显示重要血管的走行，是否有变形、变异，肿瘤供血情况，是否有梗阻。

根据解剖，双下肢及盆腔的血液主要回流右肾静脉以下的腔静脉，并且有丰富的侧支循环，当此段下腔静脉急性梗阻时，可能有短时间的下肢水肿，而慢性梗阻时可无任何临床症状。右肾静脉以上至肝下的下腔静脉结扎或切除，以往被认为十分危险，其死亡率高达90.0%。主要是肾淤血影响肾功能和骤然的回心血量减少引起的低血压。

但有研究表明，左肾静脉有较多属支如左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺静脉和左膈下静脉共干，并且与周围静脉如半奇静脉及椎静脉丛等有相当恒定的吻合干，因此，在保留双肾静脉汇合部的情况下，右肾静脉的血液可通过左肾静脉的侧支循环入腔静脉。但也有学者认为，切除肝下下腔静脉应同时切除右肾，这样既可减少侧支循环的负荷，又可消除淤血右肾产生的毒素。

小儿腹膜后肿瘤涉及门静脉的较少，涉及肠系膜上静脉的有时可以遇到。根据文献介绍，肠系膜上静脉切除和重建的原则是：切除5 cm以内者，可行端端吻合，超过者应行端侧吻合或血管移植。在门静脉和肠系膜上静脉切除、重建时，阻断时间应控制在30 min～1 h内，否则应行转流术。

2.2 放射治疗的应用

放射治疗在恶性肿瘤治疗中的应用，主要取决于肿瘤对放射治疗的敏感性和对放射治疗损害的估计。小儿恶性肿瘤大多对放射治疗敏感，所以放射治疗一直被公认为小儿恶性肿瘤综合治疗的3大常用手段之一，但由于儿童处于生长发育的特殊阶段，放射治疗对儿童生长发育，尤其是骨骼生长、性腺功能、智力发育的损害作用，使其在儿童恶性肿瘤治疗中的应用一直受到限制和争议。

肾母细胞瘤对放射治疗是很敏感的，近年因用化学治疗，在很多场合，可不用放射治疗。术前放射治疗用于巨大肾母细胞瘤，6～8 d内给800～1 200 cGy，2周内可见肿瘤缩小，再行手术。放射治疗于术后48 h与术后10日开始，疗效无明显差异，早期做放射治疗并不影响切口愈合，但不宜晚于10日，否则增加局部复发机会。

2.3 化学治疗技术的应用

在提高生存质量的前提下，治疗方案及手段也不断更新，术前术后的辅助化学治疗已广泛开展，近年来，许多医师通过采用多学科协作模式，应用术前化学治疗或探查活检后行辅助化学治疗以使原发肿瘤缩小，转移灶得到理想控制后再行延期或二次根治术，生存率明显提高，同时对控制转移播散、杀灭微小病灶、保存肢体器官、维持生理功能和提高生存率均有积极意义；

但也有部分病例不能坚持全程化学治疗，治疗不规范不容忽视。有学者应用术前化学治疗结合骨髓移植治疗Ⅲ、Ⅳ期神经母细胞瘤110例，结果2 a和5 a生存率分别达到71.5％和58.8％，其中Ⅳ期患儿的5 a生存率达45.6％。

术前化学治疗的作用和术后辅助化学治疗有本质上的区别，严格地讲，应称为新辅助化学治疗或诱导化学治疗。应用组织病理、流式细胞仪或图像分析仪、分子生物技术已证实其主要作用机制为：（1）术前化学治疗产生耐药机会少，作用显著，常使肿瘤明显缩小而利于切除肿瘤和保存脏器及邻近血管。

（2）术前化学治疗诱导肿瘤细胞增殖活性明显降低，促使肿瘤细胞生物活性下降。术前化学治疗病例的随访结果提示术前化学治疗后肿瘤细胞的增殖活性抑制程度与其疗效密切相关，其中尤以化学治疗后尿的相关指标对其生物学特性和增殖活性的表达较为敏感，证实了术前化学治疗对降低肿瘤增殖活性、抑制肿瘤浸润和转移具有显著作用［30］。

3 结束语

小儿腹膜后恶性实体肿瘤由于新的理论、技术和临床治疗理念不断发展，使诊断和治疗现状发生重大变化，循证医学的研究结果使治疗理念更加科学化、规范化和个体化，不但改变了人们对肿瘤生物学行为的认识，而且明显改善了治疗的效果。

同时对临床工作者提出了新的更高的要求，因此，跟踪小儿腹膜后后恶性实体肿瘤的诊断和治疗前沿，及时了解小儿恶性肿瘤相关的基础和临床研究进展，掌握临床发病特征，提高早期诊断水平，明确肿瘤特点及影响治疗效果的因素，改进外科手术技术和综合治疗方法，使患者能够得到及时、正确、恰当的治疗，更好的为广大患者提供最佳服务。

（责任编辑：王巍）