胆管癌病人标准护理计划

手术切除肿瘤为治疗的主要手段。术式包括肿瘤切除、胆管空肠R-Y吻合、Y型引流及胰十二指肠切除等。

常见的护理问题包括：

①焦虑；

②清理呼吸道低效；

③自理缺陷；

④营养失调：低于机体需要量；

⑤活动无耐力；

⑥疼痛；

⑦有皮肤受损的危险；

⑧知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的检查知识。

一、焦虑

相关因素：

1 环境不适应。

2 诊断未明。

3 预后不清。

4 经济困难。

主要表现：

1 主诉有忧郁、压抑感。

2 注意力不集中，健忘、失眠。

3 男病人常表现为易怒，好与人争吵；女病人常表现为抑郁、哭泣。

护理目标：

1 病人能说出焦虑的原因。

2 病人主诉焦虑感减轻或消失。

护理措施：

1 对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。

2 耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。

3 在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。

4 对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。

5 进行适当消遣活动，如散步、娱乐，使肌肉放松，消除紧张情绪。

6 解除病人后顾之忧。

重点评价：

1 焦虑感是否减轻。

2 病人是否掌握其应对焦虑的方式。

3 病人采取应对措施后的效果。

二、清理呼吸道低效

参照急性胰腺炎病人标准护理计划中的相关内容。

三、自理缺陷

相关因素：

1 腹水。

2 体质虚弱。

3 疼痛。

4 各种引流管的放置。

主要表现：

1 主诉日常生活难以单独完成。

2 行走不便，轻微活动后呼吸困难，乏力。

3 腹部膨隆，腹部叩诊浊音。

护理目标：

1 病人生活需要得到满足。

2 病人恢复最佳自理能力。

3 各种影响自理的症状减轻，如腹围缩小、疼痛减轻等。

护理措施：

1 经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。

2 嘱病人限制水和钠的摄入，并遵医嘱适当使用利尿药物，减少腹水，提高活动能力。

3 有腹水者，应给予如下指导：

（1）给予半坐卧位。

（2）腹部绑腹带，注意松紧适宜。

（3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等。

（4）鼓励病人深呼吸。

（5）指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。

4 疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素。

5 指导并协助病人逐步进行自理锻炼。

重点评价：

1 病人生活需要是否得到满足。

2 病人能否进行自理活动。

四、营养失调：低于机体需要量

相关因素：

1 癌肿引起体质消耗。

2 胃肠功能紊乱。

3 缺乏正确营养知识。

主要表现：

1 消瘦，体重减轻，低于正常值的20%。

2 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

3 食物摄入绝对或相对不足。

护理目标：

1 病人能摄入足够营养素。

2 病人体重稳定或增加。

护理措施：

1 告知病人其营养状况。

2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。

3 为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理呕吐物。

4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。

5 根据病人所需，设计合理的膳食结构。

6 鼓励病人少食多餐。

7 饮食上尽量合乎病人从前口味，尽量维持从前的进食习惯。

8 必要时在进餐前给予止吐剂。

9 保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。

10 遵医嘱静脉内补充营养。

11 每3天称体重1次。

重点评价：

1 皮下脂肪是否增厚。

2 体重是否增加。

3 每天是否摄入足够的营养素。

五、活动无耐力

相关因素：

1 手术创伤大。

2 体质虚弱。

主要表现：

1 主诉活动后易疲乏。

2 活动后呼吸、心率加快，甚至大汗。

护理目标：

1 病人能合理安排活动。

2 病人活动后无不适。

护理措施：

1 向病人讲解术后适当活动的必要性。

2 指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。

3 指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。

4 监测病人活动后的反应并教会病人自我监测技术：①测量休息时脉搏。②测量活动中脉搏。③测量活动停止时脉搏。④测量活动后3分钟脉搏。

5 限制探视，保持病人每天充足的睡眠。

6 鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。

重点评价：

1 病人能否按计划活动。

2 病人活动后有无不适，是否掌握活动度。

一、疼痛

参照急性胰腺炎病人标准护理计划中的相关内容。

二、有皮肤受损的危险

相关因素：

凝血机制障碍。

主要表现：

1 主诉皮肤瘙痒。

2 皮肤有抓痕。

护理目标：

1 病人掌握皮肤自护的方法。

2 病人未发生皮肤损伤。

护理措施：

1 向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法，使病人能正确对待。

2 强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。

3 给病人提供自护皮肤的方法：

（1）给病人穿棉质内衣。

（2）修剪指甲，清洁双手。

（3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂，每日2次。

（4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。

（5）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂等。

4 影响睡眠者，睡前应适当给予镇静剂。

5 嘱病人勿碰伤皮肤，以免造成皮下瘀血而易于受损。

6 做各种处置要轻，注射针头宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。

重点评价：

1 病人是否采取皮肤自护方法，所用自护方法是否正确。

2 病人皮肤有无破损。

3 实施减轻瘙痒措施后的效果。

八、知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的检查知识

相关因素：

1 以前未做过此类检查。

2 缺乏此方面信息。

主要表现：

1 患者不了解做此项检查的目的。

2 拒绝行此类检查。

护理目标：

1 病人理解此类检查的必要性。

2 病人同意并主动配合医务人员操作。

3 术后未发生因知识缺乏引起的不良后果。

护理措施：

1 向病人解释行PTC或ERCP对疾病诊断的重要意义。

2 向病人讲解术前注意事项：①术前禁食8小时。②术晨更换病服，接受静脉输液。

3 告知病人术后应注意并遵守的事宜：①术后禁食、禁饮24小时。②术后卧床12-24小时。③注意穿刺点敷料有无渗血。④有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。⑤行PTCP者注意勿将留置管脱出。

4 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。

重点评价：

1 病人对此类检查是否了解。

2 病人能否按规定做好术前准备。

3 术后是否正确执行注意事项内容。

（责任编辑：王巍）