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非霍奇金淋巴瘤治疗方法

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文章来源:zl.995jk.com 更新时间:2014年07月06日
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    一、基本治疗方案

    NHL的治疗原则,基本与HD相似,局部病变(Ⅰ、Ⅱ期)以放疗 为主,全身性病变(Ⅲ、Ⅳ期)以化疗为主。不过与HD相比,NHL的全身性症状虽然是较少见,但病变侵犯的范围比较广泛,淋巴结以外的器官受侵犯的机会较多,骨髓受侵犯的机会较多,因此,全身性治疗在NHL的应用更为重要。

    二、放射治疗

    主要适用于Ⅰ期和Ⅱ期,即早期的NHL,尤其是预后较好组,多数患者可用放疗治愈。现已公认,放疗是局部肿瘤治疗的主要手段。放疗的范围通常是侵犯部位加全身淋巴结照射。可以并用或不并用联合化疗。放疗的剂量与疗效有关,常用剂量20~35Gy(2000~3500rad)即能使肿块明显缩小。但要达到治愈,常需大剂量,比如总剂量达到44Gy(4400rad)。

    放疗对Ⅰ期病人的疗效,5年生存率极高。病理分期属Ⅰ期的弥漫性大细胞型,放射剂量常需适当加大(44~50Gy),可提高疗效。Ⅱ期病人的5年生存率要有所下降,主要原因是复发增多,较多见的是放疗照射野以外的部位出现复发。故在Ⅱ期病人有时加用化疗也有意义的。Ⅲ、Ⅳ期的NHL病例,即使是恶性度低的,单纯放疗也不能达到治愈,必须以化疗为主,小剂量全身放疗,近期疗效基本满意(缓解率可达80%~90%),但远期疗效差,缓解时间短,复发率高,更不可能治愈。

    三、化学治疗

    化学治疗是治疗NHL的主要方法,适用于Ⅲ期和Ⅳ期病例。对于Ⅰb期和Ⅱb1期病例在放疗同时加用化疗治疗可提高疗效。

    在化疗药物中,几乎所有对HD有效的药物对NHL也有效,但HD以及NHL各种类型对同一药物的敏感性不完全相同。

    近进几十年以来,公认联合化疗是治疗NHLⅢ期和Ⅳ期病例的主要方法。常用的联合化疗方案有COP方案、COPP方案、BACOP方案等。

    1、 一级方案

    (1)CAP方案:

    CTX 400mg/㎡,口服,第1~5天;

    VCR 1.4mg/㎡,静脉注射,第1天;

    泼尼松 100mg/㎡,口服,第1~5天;

    第21天重复一次。

    (2)COP方案:

    CTX 800mg/㎡,静脉注射,第1天;

    VCR 2mg/㎡,静脉注射,第1天;

    泼尼松 60mg/㎡,口服,第1~5天;

    14天为一周期。

    2、 二级方案:

    (1)CHOP方案:

    CTX 750mg/㎡,静脉注射,第1天;

    ADM 50mg/㎡,静脉注射,第1天;

    VCR 1.4mg/㎡,静脉注射,第1天;

    泼尼凇 100mg/㎡,口服,第1~5天。

    14~21日重复一次。

    (2)BACOP方案:

    BLM 150mg/㎡,静脉注射,第15、22天;

    ADM 25mg/㎡,静脉注射,第1、8天;

    CTX 650mg/㎡,静脉注射,第1、8天;

    VCR 1.4mg/㎡,静脉注射,第1天;

    PDN 60mg/㎡,口服,第15~29天。

    每30天为一周期。

    (3)COP-BLAM方案:

    CTX 400mg/㎡,静脉注射,第1天;

    VCR 1mg/㎡,静脉注射,第1天;

    ADM 40mg/㎡,口服,第1~10天;

    PDN 40mg/㎡,口服,第1~10天;

    BLM 15mg/㎡,肌肉注射,第14天。

    21天为一周期。

    这些方案由于药物组成的不同和剂量的不同,其治疗强度和毒副作用也不同,需要根据NHL恶性程度选择不同强度的化疗方案。同时也要注意病人个体的耐受力,即在病人能够耐受的情况下,尽量选择最强大化疗方案,方能达到最好的治疗效果。这些方案可以在每3~4周治疗一次,根据病人的耐受情况适当调整,总的治疗尚未达到完全缓解的,应更换未曾用过的化疗方案,采用治疗强度更大的方案。

    四、扰素治疗

    干扰素治疗NHL有效已得到证实。对于低度恶性NHL的有效率为40%~70%,缓解时间约6~8个月,对中度和高度恶性NHL的有效约为33%。我们体会干扰素配合联合化疗对初治NHL病例疗效较好。常有剂量为每日肌肉注射300万单位,连用10天。干扰素的毒副作用:可能发生轻微缺乏的乏力、低热、瘙痒,偶有寒战和高热,也可出现白细胞及血小板减少,个别病人可出现药剂发热反应。对轻微毒副作用反应可不必处理,高热病人可用解热剂治疗。

    五、外科治疗

    原发于淋巴结以外器官的NHL较为多见,如原发于胃、肠、肾脏等器官。这些病例应先作外科手术切除,然后再进行放疗和化疗,常可取得长期的生存。

    六、中医治疗

    霍奇金病(HD)与非霍奇金病(NHL)都是恶性淋巴瘤,在中医学上与"石疽"、"恶核"、"失荣"、"痰核"等病证相关 。发病机理与治疗均与上述病证密切相关。在中医治疗方面HD与NHL相同,所以在此一并阐述。

    中医学认为患者由于正气虚弱,由外感六淫之邪,七情内伤,而致脏腑功能虚损,气虚血瘀,脾胃虚弱,痰瘀郁结而发。治疗宜温阳扶正,健脾和胃,活血化瘀,益气散结。

    (一)辩病论治

    罗菊清等人报道用牡蛎、玄参、大贝母、天葵子、黄药子、山慈菇、夏枯草、僵蚕、松突、丹皮为基本方,并配合服用西黄丸2~3g,或自制攻毒消瘤丸(由牛黄、麝香、蜗牛、雄黄、蟾酥等组成)5~10g;气阴虚加洋参丸2~4丸;火盛加六神丸10~30丸;虚火旺加知柏地黄丸8~10丸;痰中带血加云南白药1~3支;大便燥结加牛黄解毒片10片。共治六例,均达临床治愈,存活时间长者达27年。

    常振方报道用人参、党参、茯苓、甘草、白术、当归、白芍、川芎、熟地、贝母、桂枝、香附、陈皮、金银花、连翘、穿山甲、皂刺、乳香、没药、蒲公英、蜈蚣为基本方,随证加减,同时配合经络穴位截根方法。取足太阳经的肝俞、胆俞、膈俞穴。先将要截穴位常规消毒后注射普鲁卡因局部麻醉,然后用手术刀在穴位上切开,切口长约1cm,然后用单爪钩挂出切口皮下呈白色纤维腺体组织约5~6根进行切断,用碘酊棉球压迫止血后,用无菌纱布敷料保护。疗程:3次为一疗程,每次相隔7天。治疗55例,总有效率达64%,,提高了生存率,其中32例仍健在,状态良好。

    (二)辨证分型治疗

    1、 气郁痰结型

    证候:胸闷不舒,胁肋作痛,颈部、腋下、腹股沟淋巴结成串肿大,皮色不变,偶尔压痛,腹部结块,面色苍白,肝、脾肿大,面色浮肿,发热汗出、偶尔有皮肤瘙痒,舌质淡红,苔白或黄,脉沉滑。

    治法:理气化痰,软坚散结。

    方药:柴胡9g,青皮9g,夏枯草15g,白芍10g,山慈菇12g,莪术12g,白花蛇舌草30g,天门冬15g,生黄芪10g, 穿山甲15g,茯苓10g,黄芪9g。

    2、 寒痰凝滞型

    证候:表浅淋巴结肿大,质地坚韧,成串,大小不等,不痛不热,偶尔低热,出汗,面色苍白,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。

    治法:温化寒痰。

    方药:阳和汤加减。熟地15g,鹿角胶15g,白芥子9g,麻黄1.5g,肉桂3g,夏枯草15g,天南星15g, 莪术10g, 桂枝6g, 茯苓10g,甘草3g。

    3、 肝肾阴虚型

    证候:淋巴结肿大,午后潮热,虚汗时作,心悸失眠,食少纳差,口干喜饮,舌质淡红或红绛,舌苔薄白或无苔,脉细数而弱。

    治法:养阴生津,滋补肝肾。

    方药:三才封髓丹加味。天冬30g,生地12g,西洋参6g,太子参15g,沙参12g,白花蛇舌草30g,麦门冬9g, 茯苓12g,天花粉10g,白茅根15g,黄精12g,枸杞子10g,知母12g, 白术10g。

    4、 痰火型

    证候:颈部肿物,皮色不变,按之坚硬,发热不解,时有盗汗,皮肤瘙痒,口干舌燥,大便干或燥结,舌质红或紫黯,苔黄腻或光绛无苔,脉细数或弦细。

    治法:清热解毒,化痰散结。

    方药:自拟解毒散结丸加减。蒲公英30g,半枝莲15g,夏枯草30g,土茯苓15g,天竺黄15g,柴胡12g,丹参30g,制南星12g,贝母15g,青礞石20。

    (三)中成药

    1.小金丹 由白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、制乳香、制没药、当归、麝香、香墨炭组成。上药共为细末,糯米粉打糊为丸如芡实大。每服1丸,陈酒送下,覆盖取汗。

    近来动物实验证明,能抑制小鼠梭形细胞肉瘤和S180的生长。

    2.西黄丸 主要药物为牛黄、麝香、乳香、没药、黄米饭等。功能活血化瘀,解毒抗癌。适用于痰火蕴结型。用法:6g重蜜丸,每次1丸,每天2次,米醋送下。或用1丸,以水30ml化开,保留灌肠,1日1次。

    3.消瘰丹 主要药物有白僵蚕60g,蝉衣60g,斑蝥6g(去头、足翅及胸,分别纳入6个去核红枣中,焙焦研细)。其研细粉,分为12份装胶囊,每次1份,每日2次,口服。

    其他如紫金锭、平消片、大黄庶虫丸、化蟾素注射液、榄香烯注射液等均可酌情选用。

    七、中西医结合治疗

    张玉五等报道用丹参注射液配合化疗恶性淋巴瘤22例,与单用化疗的13例相比,疗效满意。对患者按Richard DoLi方法进行随机分组。一组接受COP方案治疗,另一组用丹参-COP方案治疗。COP方案组:CTX400mg/m2,静脉注射,每周2次;VCR1mg/m2,静脉注射,每周1次;PDN5mg,口服,每日3次;连续用药3周,休息1周后继续用药一疗程。本组13例。丹参-COP方案组:在按COP方案用药期间每日静脉滴注丹参注射液10ml。本组22例。结果:COP方案组,完全缓解1例,部分缓解8例,无效3例;丹参-COP方案组,完全缓解1例,部分缓解8例,无效3例;丹参-COP方案组,完全缓解4例,部分缓解18例;后组疗效优于前组,两组间疗效差异有显著意义(P<0.05。

    郭良耀等报道采用中西医结合治疗恶性淋巴瘤24例。寒痰凝滞型用黄芪、熟地、鹿角胶、夏枯草各1g,天南星、莪术、茯苓各10g,桂枝6g,甘草3g。气郁痰结型用夏枯草、天门冬、穿山甲各15g,白芍、生黄芪、茯苓各10g,青皮、当归、黄芩各8g,柴胡9g,山慈菇、莪术各12g,白花蛇舌草30g。血热瘀毒型用金银花、丹皮、麦门冬、生地各10g,白花蛇舌草、天冬、白毛藤各30g,丹参、葛根、太子参各15g,石斛12g,黄芩、大黄各9g,干瓜蒌25g。

    肝肾阴虚型用天冬、白花蛇舌草各30g,沙参、生地、茯苓、黄精、知母各12g,麦冬9g,天花粉、枸杞子、白术各10g,白茅根、太子参、绞股蓝各15g,西洋参6g。均随证加减。每日1剂水煎服。并以COP、COHP方案联合化疗,予以维生素B1、维生素B6和支持疗法,酌情输血及用抗生素。对照组22例,外用中药,其他治疗相同。结果:两组分别显效14例、7例,有效6、8例,无效4、7例,总有效率85%、67.8%。本组化疗完成情况,全身反应、外周白细胞数、免疫功能情况均优于对照组(P<0.01或0.05。

    笔者自拟温阳益气、活血化瘀、化痰散结方剂,药用太子参、黄芪、女贞子、鹿角片、仙茅、巴戟天、仙灵脾、桂枝、炮附子、干姜、寄生、葛根、防己、炙甘草、当归、枸杞子。根据病人兼证予以随证加减,每日1剂,水煎服。为加大温阳益气、活血化瘀之功效,同时应用参附注射液及复方丹参注射液。并配合COP方案治疗,其疗效与单一化疗者相比,疗效明显要高,且未发现毒副作用。

    (责任编辑:王巍)

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