非霍奇金淋巴瘤治疗方法

一、基本治疗方案

NHL的治疗原则，基本与HD相似，局部病变(Ⅰ、Ⅱ期)以放疗 为主，全身性病变(Ⅲ、Ⅳ期)以化疗为主。不过与HD相比，NHL的全身性症状虽然是较少见，但病变侵犯的范围比较广泛，淋巴结以外的器官受侵犯的机会较多，骨髓受侵犯的机会较多，因此，全身性治疗在NHL的应用更为重要。

二、放射治疗

主要适用于Ⅰ期和Ⅱ期，即早期的NHL，尤其是预后较好组，多数患者可用放疗治愈。现已公认，放疗是局部肿瘤治疗的主要手段。放疗的范围通常是侵犯部位加全身淋巴结照射。可以并用或不并用联合化疗。放疗的剂量与疗效有关，常用剂量20～35Gy(2000～3500rad)即能使肿块明显缩小。但要达到治愈，常需大剂量，比如总剂量达到44Gy(4400rad)。

放疗对Ⅰ期病人的疗效，5年生存率极高。病理分期属Ⅰ期的弥漫性大细胞型，放射剂量常需适当加大(44～50Gy)，可提高疗效。Ⅱ期病人的5年生存率要有所下降，主要原因是复发增多，较多见的是放疗照射野以外的部位出现复发。故在Ⅱ期病人有时加用化疗也有意义的。Ⅲ、Ⅳ期的NHL病例，即使是恶性度低的，单纯放疗也不能达到治愈，必须以化疗为主，小剂量全身放疗，近期疗效基本满意(缓解率可达80%～90%)，但远期疗效差，缓解时间短，复发率高，更不可能治愈。

三、化学治疗

化学治疗是治疗NHL的主要方法，适用于Ⅲ期和Ⅳ期病例。对于Ⅰb期和Ⅱb1期病例在放疗同时加用化疗治疗可提高疗效。

在化疗药物中，几乎所有对HD有效的药物对NHL也有效，但HD以及NHL各种类型对同一药物的敏感性不完全相同。

近进几十年以来，公认联合化疗是治疗NHLⅢ期和Ⅳ期病例的主要方法。常用的联合化疗方案有COP方案、COPP方案、BACOP方案等。

1、 一级方案

(1)CAP方案：

CTX 400mg/㎡，口服，第1～5天;

VCR 1.4mg/㎡，静脉注射，第1天;

泼尼松 100mg/㎡，口服，第1～5天;

第21天重复一次。

(2)COP方案：

CTX 800mg/㎡，静脉注射，第1天;

VCR 2mg/㎡，静脉注射，第1天;

泼尼松 60mg/㎡，口服，第1～5天;

14天为一周期。

2、 二级方案：

(1)CHOP方案：

CTX 750mg/㎡，静脉注射，第1天;

ADM 50mg/㎡，静脉注射，第1天;

VCR 1.4mg/㎡，静脉注射，第1天;

泼尼凇 100mg/㎡，口服，第1～5天。

14～21日重复一次。

(2)BACOP方案：

BLM 150mg/㎡，静脉注射，第15、22天;

ADM 25mg/㎡，静脉注射，第1、8天;

CTX 650mg/㎡，静脉注射，第1、8天;

VCR 1.4mg/㎡，静脉注射，第1天;

PDN 60mg/㎡，口服，第15～29天。

每30天为一周期。

(3)COP-BLAM方案：

CTX 400mg/㎡，静脉注射，第1天;

VCR 1mg/㎡，静脉注射，第1天;

ADM 40mg/㎡，口服，第1～10天;

PDN 40mg/㎡，口服，第1～10天;

BLM 15mg/㎡，肌肉注射，第14天。

21天为一周期。

这些方案由于药物组成的不同和剂量的不同，其治疗强度和毒副作用也不同，需要根据NHL恶性程度选择不同强度的化疗方案。同时也要注意病人个体的耐受力，即在病人能够耐受的情况下，尽量选择最强大化疗方案，方能达到最好的治疗效果。这些方案可以在每3～4周治疗一次，根据病人的耐受情况适当调整，总的治疗尚未达到完全缓解的，应更换未曾用过的化疗方案，采用治疗强度更大的方案。

四、扰素治疗

干扰素治疗NHL有效已得到证实。对于低度恶性NHL的有效率为40%～70%，缓解时间约6～8个月，对中度和高度恶性NHL的有效约为33%。我们体会干扰素配合联合化疗对初治NHL病例疗效较好。常有剂量为每日肌肉注射300万单位，连用10天。干扰素的毒副作用：可能发生轻微缺乏的乏力、低热、瘙痒，偶有寒战和高热，也可出现白细胞及血小板减少，个别病人可出现药剂发热反应。对轻微毒副作用反应可不必处理，高热病人可用解热剂治疗。

五、外科治疗

原发于淋巴结以外器官的NHL较为多见，如原发于胃、肠、肾脏等器官。这些病例应先作外科手术切除，然后再进行放疗和化疗，常可取得长期的生存。

六、中医治疗

霍奇金病(HD)与非霍奇金病(NHL)都是恶性淋巴瘤，在中医学上与"石疽"、"恶核"、"失荣"、"痰核"等病证相关 。发病机理与治疗均与上述病证密切相关。在中医治疗方面HD与NHL相同，所以在此一并阐述。

中医学认为患者由于正气虚弱，由外感六淫之邪，七情内伤，而致脏腑功能虚损，气虚血瘀，脾胃虚弱，痰瘀郁结而发。治疗宜温阳扶正，健脾和胃，活血化瘀，益气散结。

(一)辩病论治

罗菊清等人报道用牡蛎、玄参、大贝母、天葵子、黄药子、山慈菇、夏枯草、僵蚕、松突、丹皮为基本方，并配合服用西黄丸2～3g，或自制攻毒消瘤丸(由牛黄、麝香、蜗牛、雄黄、蟾酥等组成)5～10g;气阴虚加洋参丸2～4丸;火盛加六神丸10～30丸;虚火旺加知柏地黄丸8～10丸;痰中带血加云南白药1～3支;大便燥结加牛黄解毒片10片。共治六例，均达临床治愈，存活时间长者达27年。

常振方报道用人参、党参、茯苓、甘草、白术、当归、白芍、川芎、熟地、贝母、桂枝、香附、陈皮、金银花、连翘、穿山甲、皂刺、乳香、没药、蒲公英、蜈蚣为基本方，随证加减，同时配合经络穴位截根方法。取足太阳经的肝俞、胆俞、膈俞穴。先将要截穴位常规消毒后注射普鲁卡因局部麻醉，然后用手术刀在穴位上切开，切口长约1cm，然后用单爪钩挂出切口皮下呈白色纤维腺体组织约5～6根进行切断，用碘酊棉球压迫止血后，用无菌纱布敷料保护。疗程：3次为一疗程，每次相隔7天。治疗55例，总有效率达64%，，提高了生存率，其中32例仍健在，状态良好。

(二)辨证分型治疗

1、 气郁痰结型

证候：胸闷不舒，胁肋作痛，颈部、腋下、腹股沟淋巴结成串肿大，皮色不变，偶尔压痛，腹部结块，面色苍白，肝、脾肿大，面色浮肿，发热汗出、偶尔有皮肤瘙痒，舌质淡红，苔白或黄，脉沉滑。

治法：理气化痰，软坚散结。

方药：柴胡9g，青皮9g，夏枯草15g，白芍10g，山慈菇12g，莪术12g，白花蛇舌草30g，天门冬15g，生黄芪10g， 穿山甲15g，茯苓10g，黄芪9g。

2、 寒痰凝滞型

证候：表浅淋巴结肿大，质地坚韧，成串，大小不等，不痛不热，偶尔低热，出汗，面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

治法：温化寒痰。

方药：阳和汤加减。熟地15g，鹿角胶15g，白芥子9g，麻黄1.5g，肉桂3g，夏枯草15g，天南星15g， 莪术10g， 桂枝6g， 茯苓10g，甘草3g。

3、 肝肾阴虚型

证候：淋巴结肿大，午后潮热，虚汗时作，心悸失眠，食少纳差，口干喜饮，舌质淡红或红绛，舌苔薄白或无苔，脉细数而弱。

治法：养阴生津，滋补肝肾。

方药：三才封髓丹加味。天冬30g，生地12g，西洋参6g，太子参15g，沙参12g，白花蛇舌草30g，麦门冬9g， 茯苓12g，天花粉10g，白茅根15g，黄精12g，枸杞子10g，知母12g， 白术10g。

4、 痰火型

证候：颈部肿物，皮色不变，按之坚硬，发热不解，时有盗汗，皮肤瘙痒，口干舌燥，大便干或燥结，舌质红或紫黯，苔黄腻或光绛无苔，脉细数或弦细。

治法：清热解毒，化痰散结。

方药：自拟解毒散结丸加减。蒲公英30g，半枝莲15g，夏枯草30g，土茯苓15g，天竺黄15g，柴胡12g，丹参30g，制南星12g，贝母15g，青礞石20。

(三)中成药

1.小金丹 由白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、制乳香、制没药、当归、麝香、香墨炭组成。上药共为细末，糯米粉打糊为丸如芡实大。每服1丸，陈酒送下，覆盖取汗。

近来动物实验证明，能抑制小鼠梭形细胞肉瘤和S180的生长。

2.西黄丸 主要药物为牛黄、麝香、乳香、没药、黄米饭等。功能活血化瘀，解毒抗癌。适用于痰火蕴结型。用法：6g重蜜丸，每次1丸，每天2次，米醋送下。或用1丸，以水30ml化开，保留灌肠，1日1次。

3.消瘰丹 主要药物有白僵蚕60g，蝉衣60g，斑蝥6g(去头、足翅及胸，分别纳入6个去核红枣中，焙焦研细)。其研细粉，分为12份装胶囊，每次1份，每日2次，口服。

其他如紫金锭、平消片、大黄庶虫丸、化蟾素注射液、榄香烯注射液等均可酌情选用。

七、中西医结合治疗

张玉五等报道用丹参注射液配合化疗恶性淋巴瘤22例，与单用化疗的13例相比，疗效满意。对患者按Richard DoLi方法进行随机分组。一组接受COP方案治疗，另一组用丹参-COP方案治疗。COP方案组：CTX400mg/m2，静脉注射，每周2次;VCR1mg/m2，静脉注射，每周1次;PDN5mg，口服，每日3次;连续用药3周，休息1周后继续用药一疗程。本组13例。丹参-COP方案组：在按COP方案用药期间每日静脉滴注丹参注射液10ml。本组22例。结果：COP方案组，完全缓解1例，部分缓解8例，无效3例;丹参-COP方案组，完全缓解1例，部分缓解8例，无效3例;丹参-COP方案组，完全缓解4例，部分缓解18例;后组疗效优于前组，两组间疗效差异有显著意义(P<0.05。

郭良耀等报道采用中西医结合治疗恶性淋巴瘤24例。寒痰凝滞型用黄芪、熟地、鹿角胶、夏枯草各1g，天南星、莪术、茯苓各10g，桂枝6g，甘草3g。气郁痰结型用夏枯草、天门冬、穿山甲各15g，白芍、生黄芪、茯苓各10g，青皮、当归、黄芩各8g，柴胡9g，山慈菇、莪术各12g，白花蛇舌草30g。血热瘀毒型用金银花、丹皮、麦门冬、生地各10g，白花蛇舌草、天冬、白毛藤各30g，丹参、葛根、太子参各15g，石斛12g，黄芩、大黄各9g，干瓜蒌25g。

肝肾阴虚型用天冬、白花蛇舌草各30g，沙参、生地、茯苓、黄精、知母各12g，麦冬9g，天花粉、枸杞子、白术各10g，白茅根、太子参、绞股蓝各15g，西洋参6g。均随证加减。每日1剂水煎服。并以COP、COHP方案联合化疗，予以维生素B1、维生素B6和支持疗法，酌情输血及用抗生素。对照组22例，外用中药，其他治疗相同。结果：两组分别显效14例、7例，有效6、8例，无效4、7例，总有效率85%、67.8%。本组化疗完成情况，全身反应、外周白细胞数、免疫功能情况均优于对照组(P<0.01或0.05。

笔者自拟温阳益气、活血化瘀、化痰散结方剂，药用太子参、黄芪、女贞子、鹿角片、仙茅、巴戟天、仙灵脾、桂枝、炮附子、干姜、寄生、葛根、防己、炙甘草、当归、枸杞子。根据病人兼证予以随证加减，每日1剂，水煎服。为加大温阳益气、活血化瘀之功效，同时应用参附注射液及复方丹参注射液。并配合COP方案治疗，其疗效与单一化疗者相比，疗效明显要高，且未发现毒副作用。

（责任编辑：王巍）