乳腺癌的病理及分型

一、病因病机

（一）病因

乳腺癌发病原因尚不完全清楚，可能与内分泌、生育因素、饮食、电离辐射及遗传等因素相关。

乳腺受体受多种内分泌激素的作用，如雌激素、孕激素、催乳素、生长激素、皮质激素、甲状腺素及胰岛素等，以维持乳腺的生长、发育及乳汁分泌的功能；激素在乳腺癌的发生过程中有十分重要的作用。

在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性；在卵巢未切除的妇女，如应用雌激素的总量达1 500mg以上，其发生乳腺癌的危险性是未用者的2.5倍。月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病相关。

初潮年龄早于13岁者发病的危险性为初潮年龄大于17岁者的2.2倍，绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加1倍，绝经年龄小于35岁的妇女，乳腺癌的危险性为绝经年龄大于50岁的妇女的1/3，行经40年以上的妇女比行经30年以下的妇女，发生乳腺癌的危险性增加1倍。

中医亦认为乳腺癌与内分泌有关，中医的冲任失调指的是内分泌功能紊乱。"冲为血海，任主胞胎"，乳病的发生与冲任功能失调的关系最为密切，妇女乳房受冲任的主宰，冲任又隶属于肝、肾，若冲任失周精血或内分泌不足，则肝肾阴虚，肝失濡养，导致脾胃受损，痰浊内生，气滞痰凝，乳房结块，日久瘤化而癌变。

患者的生育因素与乳腺癌的发生亦有密切关系，尤其是初次足月产的年龄。20岁以前有第1胎足月生产者，其乳腺癌的发病率仅为第1胎足月生产在30岁以后者的1/3，危险性随着初产年龄推迟而逐渐增高；初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。哺乳可降低乳腺癌发病的危险性。第一次产后哺乳期长者乳腺癌危险性降低。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。

饮食习惯亦与乳腺癌的发病相关。一般认为人类恶性肿瘤中有1/3与饮食有关，如脂肪饮食，可以改变内分泌环境，加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激及增加乳腺癌的危险性。

遗传因素亦具有重要价值，妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍，其危险性又与家属的乳腺癌发生年龄及单侧或双侧有关。

乳腺癌的发病危险性与放射电离辐射的剂量呈正相关系。有人认为乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。中医认为乳腺癌与情志内伤及外邪侵袭有关。

（二）病机病理

对乳腺癌的病机中医学归纳为：

①风邪外客，风盛生热，风热壅盛，蕴结于乳房之间，引起阳明之血热壅盛，劂阴之气滞郁结，营卫不和，使乳房之经脉瘀阻而成乳病。

②脏腑失调：a.脾虚纳差，运化失可，乳汁缺少，过食厚味，易发乳病。B.情志内伤，肝气不疏，气血瘀阻，排乳不畅，如郁久化火，迫血妄行，肝失统藏可发生乳衄；气郁忧思，耗损肝脾，运化失司，痰浊内生，可发生乳房结块而成乳岩；c.妇女乳房受冲任的主宰，冲任又隶属于肝肾，若冲任失调精血则不足，肝失濡养，脾胃受损，痰浊内生，气滞痰凝，致患乳房结块类疾病。

《疮疡经验全书》认为乳岩的病因病机是阴寒内盛，导致阳气虚衰而成，书中曰："乳岩及阴安极阳衰，血无阳安能散，致血渗于心经，即生此疾。""若未破可疗，已破难治，捻之内如石岩，故名之。早治得生，迟则内溃肉烂，见五脏而死。"窦老先生认为乳腺癌的病机根本为阴寒内盛，阳气虚衰，我们非常赞同，并且以此病机指导临床治疗。

古人云："正气存内，则邪不可干。"首先正气虚损，则外邪侵袭入内而发病，脏腑失调实为正气虚损之表现。正气虚损以阳虚为主，所以中医学分析的乳腺癌病机一为风邪外客，二为脏腑虚损，其实质为阳虚，只是未能像窦老先生明确指出并加以重视。

二、分型

乳腺恶性肿瘤以乳腺癌为主，肉瘤少见。乳腺癌的组织形态较为复杂，类型众多，往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片中，可有两种以上的类型同时存在。目前，国内将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌三大类。

1、非浸润性癌 又称原位癌，指癌细胞局限在导管基底膜内的肿瘤。按其组织来源，又可分为小叶原位癌和导管内癌两类。

2、早期浸润性癌 癌组织开始突破基底膜，刚向间质浸润的时期，即不同于原位癌，又不同于一般浸润癌。根据形态不同分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌两类。

3、浸润癌 癌组织向间质内广泛浸润，形成各种结构的癌组织和间质相混杂的图像。国内将具有特殊组织结构的浸润癌归为特殊型癌，其余为非特殊型和罕见型癌。

非特殊型癌包括浸润性小叶癌、浸润导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌和腺癌。罕见型癌有大汗腺癌、鳞形细胞癌、粘液表皮样癌、类癌、未分化癌及分泌型癌等。

三、浸润及转移

乳腺癌在初期生长时，都是局限性开始，可为单发，亦可为多发性。原发病灶可沿乳管或腺泡发展，继续扩大形成触角状生长。多发病灶或新生瘤化病灶可相互融合，肿瘤组织亦可不浸润腺管腺泡，直接浸润结缔组织及皮肤或沿腺管周围淋巴蔓延而侵犯皮肤、胸内肌膜。肿瘤同时可向深部发展，侵及胸肌筋膜或胸肌，后期可侵及肋间肌、肋骨和胸壁。随着肿瘤的生长，局部血供不足，肿瘤内发生坏死，形成溃疡。

乳腺癌的淋巴转移：乳腺癌的淋巴转移临床上最为多见，主要转移途径有两种：①乳腺癌病人腋下淋巴结转移率很高，为最常见，也是较早出现的转移部位，约占就诊病人的60%，癌细胞沿着胸大肌外侧缘的淋巴管浸入腋窝淋巴结。

腋淋巴结转移情况与原发肿瘤大小有关，肿瘤体积越大，病期越晚，腋淋巴结转移越高，转移数越多。临床上即使未扪及腋下肿大淋巴结，术后也常发现有淋巴结转移。②胸骨旁淋巴结转移率约占30%~50%，癌细胞向内侧浸入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，癌栓亦可返流引起胸膜或脊柱转移。

血行转移：乳腺癌细胞可直接侵入血管引起远处转移。乳腺深部组织、胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉，进入锁骨下静脉和无名静脉，是肺转移的重要途径。乳腺癌远处转移的发生率与原发肿瘤的大小、淋巴结转移数目和病理分级有关。

乳腺癌最常见的远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。

①肺转移多数表现为肺内大小不等的结节，偶为单个结节。少数病例表现为癌性淋巴管炎，临床上有明显的咳嗽、气急发绀。

②骨转移以胸、腰椎和盆骨最多，其次为肋骨、股骨等；多数为溶骨性改变，少数为成骨性；长骨转移时可发生病理性骨折，脊柱转移时由于脊髓受压可引起截瘫，临床上有进行性加剧的疼痛。

③肝转移早期症状不明显，超声显像及CT检查有助于早期发现。

④胸膜转移常继发于肺转移，偶亦见单纯胸膜转移者，主要表现为胸腔积液，可为血性，有时胸水内可找到癌细胞。⑤脑转移在女性患者中，乳腺癌是常见的原发灶，借助CT检查可帮助诊断。

（责任编辑：王巍）